郭冬梅

（江苏省连云港市第二人民医院中医科，连云港222006）

慢性萎缩性胃炎（CAG）是临床上的常见病、多发病，为慢性胃炎的一种类型，是胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体减少，伴或不伴纤维替代、肠腺化生和/或假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病[1]。1978 年 WHO将CAG列为胃癌的癌前状态，在其基础上伴发的不完全型肠上皮化生和（或）中、重度异型增生则被视为癌前病变。CAG的发生是一个多病因综合作用的、漫长的、多阶段、多基因的变异积累过程，它的演变规律为“正常胃黏膜——炎症——萎缩——肠化——异型增生——胃癌”己被大家所公认。其发生与幽门螺旋杆菌感染、胆汁反流、胃黏膜微循环的改变、血管活性因子的改变、黏膜营养因子缺乏、遗传因素、免疫因素及神经精神因素等多种因素有关。其主要表现为非特异性消化不良，上腹部不适、饱胀、疼痛是该病最常见的临床症状，可伴有食欲不振、嘈杂、嗳气、反酸、恶心、口苦等症状。属中医“痞满”、“胃痞”、“虚痞”、“胃痛”、“嘈杂”等范畴。现代医学对于这种胃癌前状态尚无令人满意的治疗手段，而中医在本病的治疗方面积累了丰富的经验，显示出独特的优势。中医治疗慢性萎缩性胃炎主张辨病与病症相结合，尤以辨证为重。但临床上，各个医家对CAG的分型都有不同的看法。

1 常见证型的统计学研究

为集思广益，也为进一步探讨胃食管反流病证型分布的客观规律，就近十年来国内刊登的辨证分型报道作了整理、比较和统计。通过检索中国期刊网，查阅了其中自2002年至2012年间国内公开刊登有关CAG中医辨证论治文献，有辨证分型具体病例数记载的文献 34篇[2-35]，总病例数4568例，其中有确切记载使用中药治疗疗效的有24篇共2806例，治愈702例，显效1076例，有效870例，无效158例，总有效率94.4%，体现了中医在辨治本病具有良好疗效。还统计出证型30有余，经合并部分同证异名和相近证型后，脾胃虚弱、肝胃不和、胃阴不足、脾胃湿热、胃络瘀血、肝胃郁热、寒热错杂及肝郁脾虚8个证型为常见。统计结果见表1。

表1 证型分布 （n,%）

由此可见，脾胃虚弱证、肝胃不和证、胃阴不足证、脾胃湿热证及胃络瘀血证五个证型可覆盖临床 95.32%的病例。这与《中药新药临床研究指导原则》(2002)中将GERD分为肝胃不和证、脾胃虚弱证、脾胃湿热证、胃阴不足证及胃络瘀血证是相一致的。其中脾胃虚弱证明显高于其他，占 37.68%，其次为肝胃不和证，占23.93%，两者累计频率为61.60%，是本研究中最主要的2种证型。

2 病因病机的认识

本病虽病因繁多，“正虚”才是其发病的主要方面。因此，脾胃虚弱是CAG发病的根本原因，其病机特点为本虚标实，本虚为脾胃虚弱，标实则有气滞、血瘀、湿热等。其病变脏腑主要在胃，与肝、脾关系密切，由于胆附于肝，与肝同主疏泄，所以与胆也有联系。周信友[36]认为其病因病机有虚实两个方面：虚者表现为素体不足，脾胃虚弱，或久病不愈，脾阳不足，寒从中生，或胃阴不足，胃络失养而痛；实者表现为寒邪客胃、饮食不节、情志失调而导致胃气阻滞，和降失司，食滞不化，痞满疼痛。实多是在脾胃气虚的基础上所形成的气滞、寒凝、血瘀，因而形成了本病虚实夹杂，本虚标实的病理特点。另外，在疾病的发展过程中，脾胃虚弱与气滞血瘀常常互为因果，交错出现，贯穿于整个疾病的始终。

3 辨证论治

3.1 脾胃虚弱证 在文献统计中发现，脾胃虚弱证所出现的频率（37.68%）明显高于其他各证型。这是因为慢性萎缩性胃炎病位在脾胃；又诸多因素伤及脾胃，以致胃不能受纳腐熟，脾不能运化转输精微，生化乏源，气血俱虚，胃体失养，故脾胃虚弱也是本病的基本病机。《丹溪心法》中云：“脾气不和，中央痞塞，皆土邪之所为也”。强调脾气虚弱，中阳不振，升降失常是痞满生成的关键。治宜健脾和胃，常以四君子汤加减或参苓白术散加减。常用药物如下：党参，白术，茯苓，砂仁，桔梗，陈皮，山药，炙甘草。张璐玉言“气虚者补之以甘，参苓术草甘温益胃者有健运之功，冲和之德”。朱丹溪曰：“脾虚正气不行，邪着为病……若不补气，气由何行?”方中党参甘温益气，健脾养胃；白术苦温益气健脾燥湿；砂仁辛温芳香，化湿醒脾，行气和胃之上品；陈皮行气健脾，理气和胃；茯苓、山药，渗湿健脾；炙甘草一味平和药性，温而不燥。

3.2 肝胃不和证 《景岳全书》曰：“若怒气暴伤，肝气未平而痞者”。此乃肝气郁结不得疏泄、横逆犯胃之候。治宜疏肝解郁，理气和胃。方用柴胡疏肝散化裁。药用柴胡、郁金、香附、木香、枳壳、当归、白芍、苏梗、陈皮、佛手、砂仁、甘草、川芎、元胡等。柴胡配白芍疏肝理脾、敛阴柔肝；香附配川芎疏肝理气活血止痛。

3.3 胃阴不足证 胃的特性是喜润而恶燥，饮食入胃，必赖胃液的浸渍和腐熟。CAG患者由于胃热素盛，或气郁化火，或热病之后，或过用温燥之品，均可见胃阴亏虚。正如清代名医叶天士养胃阴学说，“太阴脾土，得阳始运，阳明燥土，得阴始安”，临证中多用甘凉濡润之品，以养复胃阴。治宜养阴益胃。方用沙参麦冬汤、益胃汤、一贯煎加减，药用北沙参、麦冬、石斛、白芍、玉竹、生薏仁、甘草、绿梅花、木蝴蝶、佛手花等。

3.4 脾胃湿热证 湿热之邪能否侵袭人体致病，关键在于脾胃功能强弱。如脾胃虚弱，失于健运，水湿内停，郁而化热，湿热内蕴，复与外界湿热之邪相引而发病。薛生白《湿热病篇》指出，脾胃为湿热病变的中心。正如章虚谷云：“湿土之气，同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃。”治宜化湿健脾和胃。方用连朴饮、藿朴夏苓汤加减。药用：芦根，藿香，厚朴，姜半夏，黄连，党参，白术，栀子，佩兰，石菖蒲。半夏配厚朴散结消痞，行气化湿又使寒凉不碍湿。

3.5 胃络瘀血证 叶天士说：“初病气结在经，久病血伤入络。”萎缩性胃炎的后期，也符合这一规律。《景岳全书》曰：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚不滞，虚则无有不滞者。”另外，脾主统血，脾虚则统血无权，正如唐容川所云：“血之运行上下，全赖于脾。”加之外邪侵袭，必然出现离经之血滞留于体内以致瘀血。所以，治以行气活血、破瘀散结，方以四物汤、补阳还五汤、血府逐瘀汤、失笑散等，药用当归、川芎、良姜、枳实、香附、乳香、没药、元胡、桃仁、红花等。

4 治法特点

4.1 祛邪不忘固本 慢性萎缩性胃炎发病的根本原因是脾胃虚弱，在祛邪的同时不忘固本。易水学派李杲《脾胃论》云，“胃虚则脏腑、经络皆无所受气而俱病”，“胃虚，元气不足，诸病所生。”如慢性萎缩性胃炎伴肠化，总以脾胃气虚为其本，故临床证治总以益气健脾、扶正固本为基础，这是阻断和逆转慢性萎缩性胃炎癌前病变的关键。临床常用炙黄芪、党参、太子参、炒白术、茯苓、炙甘草等药物，取参苓白术散之意使脾升胃降，气血生化有源，则邪可祛。

4.2 协调升降润燥 脾与胃相表里，一脏一腑，一阴一阳，脾升胃降须保持动态的平衡。“脾宜升则健，胃宜降则和”，根据脾胃这一生理特点，注意调整升降；胃为阳土，喜润恶燥，脾为阴土，喜燥恶湿，根据这一生理特点，应注意调整润燥之偏。如胃气上逆，以二陈汤为主方理气和中。脾气不升，清阳下陷者，则用补中益气汤加葛根等益气升清。胃燥太过，取柔剂养胃，湿邪太盛，则区别寒热分别治之。寒湿多者取平胃二陈汤、三仁汤升降健运，湿热多用二妙散或温胆汤等清热化湿。

4.3 化瘀贯穿始终 本病病程较长，“久病入络”，“久病必有瘀”。无论是气滞、湿阻、郁热，还是气虚、阴虚，均可通过引起胃腑气机通降失常或直接影响胃络血液运行，日久形成胃络瘀血之证候。本病最常见的症状为痞满和胃痛，且胃痛多痛处不移，舌质多紫暗或有瘀点，舌下脉络的迂曲增粗。《诸病源候论·诸痞候》指出：“气血壅塞不通而成痞也”。表明血瘀是痞满的主要病机之一。血瘀是其重要病机，常伴发于其他证候，活血化瘀可贯穿于整个治疗过程，应在辨证基础上与其他治法联合运用，相得益彰，收效尤为显著。久病久痛必致瘀，瘀必作痛，用失笑散活血化瘀、散结止痛，屡试不爽。

4.4 衷中参西 病证相合 中医精于气化而粗于形质，而西医则精于形质。在治疗的过程以中医辨证为主，同时结合现代检查，坚持衷中参西，病证结合的原则。临证首先辨清病位、病性、结合现代检测手段，阐述病机转化规律，选择药物进行针对性治疗，有助于提高疗效。在辨证用药的同时参照胃镜检查结果：如胃黏膜充血、水肿糜烂是湿热毒邪所致，选用清热解毒的白花蛇舌草、半边莲、黄连、土茯苓、八月札、绞股蓝等；胃黏膜溃疡样变则为胃酸分泌过多，用制酸药如炒海螵蛸、煅瓦楞子；胃酸缺乏者加入石斛、乌梅；黏膜水肿渗出明显者加用祛湿、渗湿、燥湿药；黏膜出血明显的加用止血药如三七、地榆等。

慢性萎缩性胃炎是一种病程长、治疗较难的胃病，而且症状容易反复，严重危害人们的身心健康。目前中医药对CAG的疗效确切，在抑制肠化和逆转非典型增生方面有重要意义。临证时，以“久病多虚”、“久病多瘀”为根据，虚实兼顾，力求补而不滞，滋而不腻，温而不燥，祛邪而不伤正，理气而不耗阴。总之，CAG的病程一般较长，故在临床辨证要准确，用药时间亦较长，根据临床随证加减，以期更佳疗效。

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