何爱国 杨正春 黄建清 谭瑞峰 钟小燕 蓝 轶

（四川省自贡市中医医院，自贡643010）

从2007年6月承担了四川省中医管理局学术技术带头人培养课题 ［2007－B－036］“中医综合治疗恶性肿瘤放化疗后白细胞减少症的临床研究”始，到2012年6月一共观察了168例病人，对该疗法的临床疗效和安全性进行了系统研究，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共选择180例恶性肿瘤化疗后白细胞减少症的住院病人，有12例中途退出临床观察，而观察的168例病人中，均为住院病人，性别、年龄、中医证候病情分度、疾病构成比较见表1。

1.2 病例选择

1.2.1 白细胞减少症的诊断标准及分度标准［1］恶性肿瘤经临床表现结合检验及影象学和 （或）病理学等确诊，有明确的放化疗病史，血常规白细胞记数低于4.0×109／L。白细胞减少症的分度参考周际昌 《实用肿瘤内科学》标准如下：Ⅰ度 WBC3.0～3.9×109／L；Ⅱ度 WBC2.0～2.9×109／L；Ⅲ度 WBC1.0～1.9×109／L；Ⅳ度 WBC＜1.0×109／L。

1.2.2 疗效标准 疗效标准参考周际昌 《实用肿瘤内科学》升高白细胞药物疗效标准［1］。

显效：用药7日内WBC开始上升，7～14日达4×109／L以上，且能维持该水平14日。

有效：用药7日内WBC开始上升，7～14日达4×109／L以上，且能维持该水平7～13日。

改善：用药7日后WBC开始上升，7～14日达4×109／L以上，但能维持该水平小于7日。

无效：用药15日以上WBC未达4×109／L以上。

表1 2组患者性别、年龄、中医病情分度、病种分布 （n）

其中有效率为显效＋有效病例数／总病例数；总改善率为显效＋有效＋改善病例数／总病例数。

1.2.3 中医辨证选型标准

1.2.3.1 中医证候诊断标准 参考 《中医内科学》第五版教材中 “血证、虚劳”的辨证分型，根据恶性肿瘤化疗后白细胞减少症常见的临床表现 （乏力、腹胀、纳差、恶心呕吐、头晕目眩、心悸气短、腰膝酸软、耳鸣耳聋、唇舌或口腔溃疡），舌诊 （如舌质淡、舌边有瘀点或溃疡、或舌质暗红），脉诊 （细弱或涩），中医辨证为脾肾两亏、气血虚弱、瘀毒内蕴证。

1.2.3.2 中医症状记分标准 参考卫生部 《中药新药治疗老年病临床研究指导原则》中症状记分法制定［2］。用统一的语句提问，凡主动说出的症状记4分，问出的症状按照症状显著或持续出现记3分，症状时轻时重或间断出现记2分，症状轻或偶尔出现分别记1分，无症状为0分。舌、脉仅观察治疗前后的变化，供中医辨证时使用，不作记分，因此9个症状最高记分为36分。

1.2.3.3 中医证候轻重分度标准 最高记分为36分，将该分数大致分为三段，轻度为≤12分，中度为12～24分，重度为＞24分。

1.2.3.3 中医证候疗效判断 每例问诊的总和为该患者的积分值。临床痊愈：治疗后症状完全消失。显效：治疗后证候积分值下降大于治疗前的2／3。有效：治疗后证候积分值下降在治疗前的2／3－1／3之间。无效：治疗后证候积分值下降不及治疗前的1／3。其中显效率为痊愈＋显效病例数／总病例数；总有效率为痊愈＋显效＋有效病例数／总病例数。

1.2.4 纳入标准 （1）年龄18～70岁。（2）符合上述中、西医诊断标准，白细胞减少在Ⅰ～Ⅲ度之间。（3）患者愿意接受临床试验并签署知情同意书者。

1.2.5 排除标准 （1）年龄小于18岁或大于70岁者。（2）其他原因继发的白细胞减少或特发性白细胞减少。（3）不愿意接受试验者。（4）有肝、肾、心、肺功能障碍者。（5）白细胞为4度减少者。（6）化疗药物为卡氮芥、环己亚硝脲、甲环硝脲、卡铂、甘磷酸芥、硫鸟嘌呤等致迟发性白细胞减少者。（7）病人并发了感染、严重出血或肝、肾、心、肺功能衰竭者。

1.2.6 剔除病例标准 （1）不符合纳入标准而被误纳入者。（2）纳入后未曾用药的病例。（3）无服药后任何可评价记录的病例。（4）试验期间服用其它禁止使用，且影响疗效判断的药物者。

1.3 治疗方法 两组患者均签署科研知情同意书，科研内容必须通过医院伦理委员会讨论通过。

1.3.1 治疗组 当化疗结束后白细胞下降时开始5%GS200ml加黄芪注射液 （成都地奥药业生产，国药准字Z51021776）50ml／iv30gtt／分 Qd＋口服健脾益肾颗粒（北京长城制药厂生产，国药准字Z20023306）10g Bid＋灸双侧足三里穴及三阴交穴Qd。灸法如下：患者位于恒温治疗室内，取坐位并充分暴露取穴部位，穴位由专职主治医生定位，点燃艾条一端后进行穴位施治，灸火距皮肤约1.5cm，采用温和悬灸法，以患者但感局部温热而不灼痛，局部皮肤呈红晕为度，每日灸1次，每穴每次灸l0分钟，先灸足三里，再灸三阴交，灸毕各穴位轻轻按摩3分钟。

1.3.2 对照组 当化疗结束后白细胞下降时口服利血生10mg Tid＋VitB410mg Tid＋鲨肝醇20mg Tid。

1.3.3 疗程 治疗组与对照组均为15天。

1.3.4 观察指标

1.3.4.1 全血细胞计数 （由专人操作全自动记数仪）于化疗后0、3、6、9、12、15、21天各记数一次。

1.3.4.2 肝肾功、心电图、IgG、IgM、IgA等治疗前后各一次。

1.3.4.3 临床症状 （乏力、神倦、少气、纳差、头晕、面色不华、少寐、心悸、腰膝酸软、耳鸣、恶心、呕吐、口腔溃烂、出血等）及舌、脉。

1.3.4.4 生活质量评分 （KPS），参照 WHO制定的标准［4］。

1.3.4.5 药物毒副作用。

1.3.5 统计学处理 采用计算机统计学软件spss16.0版处理，计量资料用u检验，计数资料用χ2检验，等级资料用RIDIT检验。

2 结果

2.1 临床疗效 见表2。

表2 两组临床疗效的比较 （n）

2.2 中医证候疗效 见表3。

表3 两组中医证候疗效比较 （n）

2.3 生活质量评分 见表4。

表4 2组生活质量评分比较表

2.4 免疫功能改善比较 （两组各观察30例）见表5。

表5 免疫功能改善比较表 （n＝30）

2.5 不良反应 治疗组共观察84例，有4例服药初期出现胃部不适，3例出现恶心，3例出现口干，1例感头晕加重。对照组共观察84例，有6例服药初期出现胃部不适，5例出现恶心，3例出现口干，1例感头晕加重。各组治疗后均无肝肾功能损害。此外，两组观察前均有3例出现血栓性静脉炎，4例出现脱发，4例出现四肢麻木。

3 讨论

3.1 经临床观察探讨 治疗组与对照组各84例患者，其中治疗组显效占31例，有效占24例，改善占18例，无效占11例，有效率为65.48%，总改善率占86.90%；对照组分别为11、16、21、28例，有效率为29.76%，总改善率占66.67%，治疗组与对照组比较有显著性差异。关于中医证候疗效，治疗组临床痊愈占28例，显效占21例，有效占26例，无效占9例，显效率为58.33%，总有效率占86.90%，对照组分别为4、17、29、34例，显效率为25.00%，总有效率占47.62%，治疗组与对照组比较有显著性差异 （P＜0.01）。

3.2 中医病机证治浅析 恶性肿瘤化疗后白细胞减少症属临床常见合并症，属祖国医学 “髓劳、血虚”病范畴。中医药治疗有独特的优势，以往多数学者从补益气血着手，临证时酌加健脾、温肾、养肝、活血等药物［3］。我们认为肿瘤的发生是在人体正虚的基础上，痰瘀毒邪内聚而成，即正虚邪实；化疗后一方面加重正虚，耗气伤血，损伤脾肾，另一方面化疗药本身即为毒药，使人体内毒邪骤增，邪实更甚。因此 “健脾补肾、益气养血、解毒祛邪”是该类患者的主要治疗法则。该类患者有明确化疗史，易出现贫血、出血、高热等临床症状，一旦发病起病急，病情重，进展快，合并症多，且有恶心呕吐等消化道反应，中医单纯口服给药难以应急，因此应采取中医的多途径、多手段综合治疗方能取得理想疗效。我们采用静滴黄芪注射液以益气扶正；口服健脾益肾冲剂 （由党参、枸杞子、女贞子、菟丝子、白术、补骨脂等中药组成）具有健脾、温肾、养肝、生血作用；灸足三里为足阳明胃经合穴、三阴交为足太阴脾、足少阴肾、足厥阴肝经交汇之穴位，具有补益脾肾、生精化血之功能。据现代药理学研究［4］，黄芪、熟地黄、枸杞子、菟丝子因含皂甙类物质具有刺激骨髓造血，刺激造血干细胞增殖、分化、成熟和释放等作用，黄芪、白术具有增强免疫等功能，以上方法合用能从多靶点、多重作用机制促进白细胞增多和功能恢复。

3.3 用药安全性总结 治疗组在改善患者生活质量方面自身前后比较有显著性差异，对照组均无显著性差异；在改善免疫功能方面，治疗组自身前后比较也有显著性差异，特别是IgG、IGM有显著性差异。治疗组共观察84例，有4例服药初期出现胃部不适，3例出现恶心，3例出现口干，1例感头晕加重，均能耐受，估计与化疗药本身的毒副作用有关。对照组共观察84例，有6例服药初期出现胃部不适，5例出现恶心，3例出现腹泻，3例出现口干，1例感头晕加重，与治疗组的副作用相似。各组治疗后均无肝肾功能损害，说明该中药制剂安全无毒。此外，两组观察前均有3例出现血栓性静脉炎，4例出现脱发，4例出现四肢麻木，均为化疗药本身的毒副作用。

从本组资料来看，治疗组取得了较好的临床疗效，但也应该注意到我们选择的病例为Ⅰ～Ⅲ度化疗后白细胞减少症的患者，这样有利于确保病人的安全，对于经济较为困难的患者尤为适宜，可以极大节约经费开支，还可避免粒细胞集落刺激因子临床运用导致的发热、乏力、骨痛、头晕等严重副作用。对于Ⅳ度化疗白细胞减少症的中医药治疗观察有待今后进一步深入研究。

［1］周际昌 .实用肿瘤内科学［M］.人民卫生出版社1999.23，34，183，368.

［2］陈贵廷，薛赛琴 .最新国内外疾病诊疗标准［S］.北京 .学苑出版社.1992，799－804.

［3］侯丕华，王君 .白血病减少症的中医治疗进展［J］.中日友好医院学报，2000；14（3）：155.

［4］侯家玉 .中药药理学［M］.北京 .中国中医药出版社.2002，205，212，131，215.