陆 洁，陆有为，孙 珏，杨倩红，王少治，肖维琼，罗 渊

(上海瑞金医院集团闵行区中心医院老年科，上海 201109)

老年缓慢心律失常药物作用有限，治疗手段缺乏，治疗矛盾突出，往往需要在起搏器保护下进行抗心律失常治疗，而老年人因经济和对创伤性治疗手段顾虑等原因无法合作，部分未达明确起搏器安装指征的患者对缓慢心率的担忧，都让治疗增加了风险和难度。目前，国内外学者对未达起搏器安装指征或达到安装指征但拒绝起搏治疗的患者缺乏安全、有效的治疗手段。

参松养心胶囊是根据中医络病理论，由人参、麦冬、甘松等中药组成的复方制剂。随机双盲临床试验显示，参松养心胶囊对不同病因的心律失常有明显疗效。实验研究提示，该药是多离子通道阻滞剂［1，2］。本研究通过随机双盲安慰剂对照研究观察参松养心胶囊治疗老年缓慢心律失常效果并评价疗效，旨在探寻老年缓慢心律失常的有效治疗。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2008年3月～2012年5月就诊于我院门诊及住院老年缓慢心律失常患者92人，符合以下标准者入选:(1)24min动态心电图平均心率50～60次/min;(2)窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞，平均心率50～60次/min，因窦缓出现头晕、乏力、眩晕但无晕厥等严重症状者;(3)快速心律失常终止时心率恢复慢，恢复时间介于2～3s，可出现房性、交界性逸搏心律，甚至室性逸搏心律;(4)任何阻滞部位的Ⅱ°A-V传导阻滞伴症状性心动过缓;(5)无症状的Ⅱ°Ⅱ型 AVB，窄 QRS波;(6)Ⅱ°Ⅰ型 AVB;(7)间歇性Ⅲ°AVB;(8)窦性心动过缓伴有室早和室速、房早、房速和阵发性心房颤动。其中男50例，女42例，年龄61～95岁，排除以下疾病:①药物、内分泌、代谢、电解质紊乱所致的窦性心动过缓;②经检验证实为急性心肌梗塞、不稳定心绞痛，心功能Ⅲ～Ⅳ级的其他心脏疾病;③明确血流动力学障碍引起的起搏器安装指征的患者包括因心动过缓致晕厥和心室停搏≥3s者;④血压≤90/60mmHg或3级高血压，严重呼吸功能障碍;⑤已知对参松养心胶囊或其中某种成分过敏。92例患者随机分为治疗组和对照组，其中治疗组61人，男33例，女28例;年龄61～95岁，中位数78岁;对照组31人，男17例，女14例;年龄61～89岁，中位数77岁，2组在性别、年龄等一般情况差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

治疗组给予参松养心胶囊(北京以岭药业有限公司生产，0.4g/片，)3～4粒/次，每日3次。对照组给予安慰剂，疗程均为6个月。治疗期间不再服用其他抗心律失常药物。

1.3 观察指标

服药前及服药6个月后各记录1次临床症状和体征，包括心悸不安、气短、乏力、胸部闷痛、失眠多梦、神倦懒言、盗汗。运用24min动态心电图监测平均心率、室早、室速、房早、房速及阵发房颤的数量，同时采用PHILIPS iE33彩色超声心动诊断仪测定左房面积(LAA)、右房面积(RAA)、左室收缩末期容积(LVESV)、左室舒张末期容积(LVEDV)数值。并随访治疗前后肝肾功能，详细记录药物不良反应。

1.4 疗效评定标准

参照卫生部心血管系统药物临床药理基础制定的《心血管系统药物临床研究指导原则》，采用24min动态心电图检查评价治疗前后24min平均心率的绝对值和变化率。判定标准如下:(1)显效:动态心电图检查，平均心率提高20%或以上;(2)有效:动态心电图检查，平均心率提高10% ～20%;(3)无效:动态心电图检查，平均心率改善不足10%甚至加重。

1.5 统计学方法

采用SPSS 15.0软件进行统计分析，符合正态分布的计量数据以均数±标准差(±s)表示，组内比较采用配对t检验;计数资料用率表示，组间比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效观察

表1显示，2组总有效率比较，差异有高度统计学意义(χ =80.644，P ＜0.01)。表 2显示，参松养心胶囊组24min平均心率提高5.3次/min，与对照组(1.19次/min)比较(P=0.09)，差异无明显统计学意义，考虑与样本量偏小有关。

表1 2组总有效率比较(n)

表2 2组治疗前后24min平均心率变化(次/min)

2.2 2组治疗前后对比

2组治疗前后室早数、室速数、房早数、房速数的对比以及心超测量的左房面积、右房面积、左室舒末容积、右室舒末容积的对比。

表3显示，治疗组24min动态心电图的平均心率、室早、室速数量治疗前后无显著性差异(P＞0.05)。治疗组心超测量的左房面积、右房面积、左室收缩末期容积、左室舒张末期容积的数值治疗前后无明显显著性差异(P＞0.05)，但治疗组房早、房速和阵发房颤发作数量在治疗前后比较差异有统计学意义(P＜0.01)。

表3 2组治疗前后室早数、室速数、房早数、房速数的对比以及左房面积、右房面积、左室舒末容积、右室舒末容积数值的对比

3 讨论

参松养心胶囊为治疗心律失常的复方中药，由人参、麦冬、五味子、桑寄生、山茱萸、酸枣仁、甘松、龙骨、丹参等12味中药组成。方中人参、麦冬、五味子为生脉散的组方，可益气复脉;加以山萸肉、桑寄生、酸枣仁滋肾养心，甘松、丹参、赤芍、土鳖虫行气活血通络。本药通过影响自主神经系统，改善窦房结恢复时间、房室传导时间和不应期，起到治疗缓慢性心律失常作用［3］。研究证实，参松养心胶囊具有增加窦房结内P细胞的兴奋性而增加窦性频律，同时改善冠脉循环，增加心肌供氧，改善窦房结P细胞缺血、缺氧和细胞代谢，有利于窦房结功能恢复［4］。现代药理学研究认为，丹参能扩张冠状动脉，人参对缺血、缺氧心肌有良好的保护作用，从而改善窦性心动过缓患者的心肌细胞代谢，调节自主神经功能，增强心肌收缩力和心输出量，改善心肌缺血，进而可能改善窦房结组织功能和对儿茶酚胺反应性以及肾上腺素能受体敏感性，提高窦性心动过缓患者的心率［5，6］。本实验观察到，药物治疗组治疗前后平均心率的均数增加，研究结果证实参松养心胶囊对老年缓慢心律失常治疗有效，尽管P值无显著变化，可能与样本偏小、高龄患者偏多、窦房结自主神经功能低下有关。

药理研究表明［7］，参松养心胶囊对 CaCl所致小鼠心律失常有明显的保护作用，能明显减少乌头碱所致大鼠心律失常持续时间，对哇巴因所致豚鼠心律失常有明显的保护作用;能减轻大鼠心肌缺血再灌注损伤模型的心律失常程度，降低血清磷酸肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)及丙二醛(MDA)含量，增加血清超氧化物歧化酶(SOD)活性，增加再灌注心肌组织Na+、K+-ATP酶活性;可明显降低动脉血压、冠脉阻力、心肌耗氧量和耗氧指数，从而对心肌细胞活动提供能量保证，改善应激状态。

实验研究表明，参松养心胶囊干粉提取溶液对心室肌细胞内向整流钾电流(Ik)、瞬时外向钾电流及延迟整流钾电流(Ik)离子通道均具有不同程阻滞作用。这种多离子通道阻滞作用不仅使参松养心胶囊具有广谱的抗心律失常疗效，减少致心律失常的不良反应，对Ito的阻滞效应还将显示其独特的抑制2相折返的作用［8］。姚福梅等［9］观察到，在应用美托洛尔的基础上加用参松养心胶囊治疗急性心肌梗死(AMI)，能增加迷走神经张力，使 AMI后自主神经失衡状态得到改善，增大室颤阂值，改善心功能，从而降低猝死发生。本研究发现，室早、室速在治疗前后均数减少，但P值未见明显显著性差异可能与样本数小有关。

关于参松养心胶囊的作用机制，既往也有报道，多数认为其中甘松具有抑制快钠通道、L型钙通道、钾通道的作用［10］但也有学者认为，其成分多样，抗心律失常的作用可能是多种机制共同作用的结果。本研究发现，参松养心胶囊可以显著降低PAF患者MMP-9水平，而既往研究证实MMP-9与房颤的发生发展有密切关系［11］。Hoit等研究发现，快速心房起搏的动物模型中，心房肌内基质MMP-9的活性较窦性心律组增加50%，说明MMP-9是快速性房性心律失常发生的重要原因［12］，降低 MMP-9对房性心律失常有抑制作用。本研究发现，参松养心胶囊治疗在入组前和治疗6月后房早、房速和阵发房颤发作减少并呈统计学差异，证实了文献结论。

因参松养心胶囊组分的作用主要对离子通道的影响，目前未见对心脏结构影响的报道，所以本研究心超测量的心房面积、心室收缩和舒张末期容积未见治疗前后的差异变化。

4 结论

参松养心胶囊对老年缓慢心律失常患者的房性心律失常有明显抑制作用。

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