孔祥蕴 张春华 张志春 谢 律 盛 萍

视网膜脱离（retinal detachment，RD）即视网膜神经上皮层和色素上皮层之间分离，是目前临床上致盲率较高的眼病之一，原则上是手术治疗〔1〕。成功的视网膜脱离手术只是保证视网膜的解剖复位，而视力的恢复则是一个复杂的问题，手术仅是视网膜脱离治疗的第一部分〔2〕。我科自2009年4月至2012年4月期间，对67例视网膜脱离患者，施行了显微镜直视下外路视网膜脱离手术，其中34例术前及术后结合中药颗粒剂治疗，取得了较单纯手术治疗更好的疗效，现将所做临床研究报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2009年4月至2012年4月在我科治疗的孔源性视网膜脱离患者67例（69只眼），男性36例，女性31例；年龄21～73岁，平均年龄55.26岁；高度近视36例，中度近视18例，眼外伤患者13例；发病最短 2 d，最长 30 d；裂孔大小在 0.5～1.5 DD之间，脱离范围＜2个象限，增生性玻璃体视网膜病变（proliferative vitreoretinopathy，PVR）分级＜C2。 所有患者均无严重的内外科疾病，无明显手术禁忌症。67例患者随机分为2组，中药颗粒治疗组34例35只眼，男性19例，女性15例；高度近视18例，中度近视9例，眼外伤患者7例；最佳矫正视力＜0.1者17只眼，＞0.1～＜0.2 者 11 只眼，＞0.2～＜0.3 者 5 只眼，＞0.3～＜0.4者2只眼。对照组33例34只眼，男性19例，女性14例；高度近视16例，中度近视9例，普通患者8例；最佳矫正视力＜0.1者 16只眼，＞0.1～＜0.2者 10只眼，＞0.2～＜0.3者 7只眼，＞0.3～＜0.4者 1只眼。2组在性别、年龄、病程、体质等方面均无统计学意义的差异（P＞0.05）。

1.2 诊断标准〔3〕

（1）视力突然下降或视野缺损。（2）眼底检查见视网膜灰白隆起及裂孔。

1.3 治疗方法

2组均采用显微镜直视下外路视网膜脱离垫压（环扎）术，术前、术后卧床休息，双目包扎制动，每天检查换药，做详细记录。

1.3.1 治疗组：术前口服健脾利水明目方（生黄芪30 g，当归 10 g，泽泻 10 g，茯苓 10 g，猪苓 15 g，白术 10 g，苍术 10 g，厚朴 10 g，陈皮 10 g，车前子 10 g，桂枝10 g），术后予健脾利水明目方加党参10 g，川芎10 g，丹参 10 g，黄精 10 g，女贞子 10 g。 随症加减：玻璃体混浊明显者加石菖蒲10 g，昆布10 g，海藻10 g，夏枯草10 g；积液量大者加玉米须10 g，益母草10 g；伴有玻璃体出血者加三七粉6 g，仙鹤草10 g。方中药物，均使用配方颗粒剂（生产厂家：江阴天江药业股份有限公司），每日1剂，将每日的用药剂量倒入同一杯中，用适量沸水冲化，搅拌调匀后加盖密封8～10 min，分早、晚 2 次服用。 术前连续服 3～6 d，术后连续服15～30 d。术后同时常规使用激素及抗生素。

1.3.2 对照组：术后常规使用激素及抗生素。

1.4 观察指标

术前观察2组视网膜下液吸收情况；术后观察视网膜复位及视力恢复情况。

1.5 视网膜下液吸收评价

（1）明显吸收：视网膜下积液吸收1/2以上，视网膜平伏；（2）部分吸收：视网膜下积液吸收＜1/2，视网膜稍平伏；（3）未吸收：视网膜下积液增多或不变。

1.6 统计学方法

所有采用SPSS 13.0统计学软件对临床数据进行处理，计数资料方法采用卡方检验或Fisher确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前视网膜下液吸收比较

治疗组服药1～2 d，视网膜下积液有效吸收率与同期对照组接近，分别为77.14%和64.71%，差异无统计学意义（P＞0.05）。 治疗组服药后 5～7 d，有效吸收率97.14%，明显高于同期的对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 2组视网膜脱离患者术前视网膜下积液吸收情况比较

2.2 术后视网膜复位比较

治疗组35只眼，术后解剖复位34只眼，未复位1只眼，复位率97.14%；对照组34只眼，术后解剖复位32只眼，未复位2只眼，复位率94.12%。2组差异无统计学意义（x2=5.781，P=0.791）。

2.3 术后视力

术后各时间2组的视力分布情况见表2，治疗组的视力恢复早于对照组，其中术后14 d时2组差异有统计学意义（P=0.041），至术后28 d时，治疗组术后视力恢复0.1以上者33只眼（94.29%），对照组术后视力恢复0.1以上者30只眼（88.23%），差异无统计学意义（P=0.507）。

表2 2组视网膜脱离患者术后视力情况比较（眼数/只）

3 讨论

视网膜复位手术前后应用中药治疗，在改善视力、封闭裂孔、促进视网膜下积液吸收等方面都有较明显的效果〔3〕。我科在视网膜脱离外路显微手术前后采用健脾利水明目汤口服，术前治疗组的视网膜下积液较对照组吸收明显。术前视网膜下积液的减少，有利于术中对裂孔的顶压和冷凝，使手术更为便捷、安全、可靠，同时把手术的创伤降到最低限度，为术后视功能的恢复打下良好的基础。术后经中药治疗，治疗组视力恢复时间优于对照组，说明中药干预较单纯显微镜直视下视网膜脱离复位手术的效果更好。

中医将视网膜脱离的病因病机归属于禀赋不足，或劳瞻竭视，精血暗耗，肝肾两虚，神膏变性，目失所养；或脾胃气虚，运化失司，固摄无权，水湿停聚，上泛目窍〔4〕。临床上，视网膜脱离多发生于高度近视眼患者，发病前已存在视网膜及玻璃体的退行性病变，引发了视网膜裂孔和视网膜下积液，因此在治疗中我们抓住补虚和利水两个重点，即扶正与驱邪并进，自拟了健脾利水明目方，主要用于术前的治疗，旨在促进视网膜下积液的吸收，利于手术顺利进行。本方从当归补血汤（黄芪、当归）、胃苓汤（五苓散合平胃散）加减而成，方中大剂量黄芪补脾肺之气，当归益血和营，两者相伍，补气生血，以资目之源。黄芪具有补气行水之效。白术、猪苓、茯苓、泽泻、车前子健脾利水，桂枝助膀胱气化，而增利水之效。苍术、厚朴、陈皮燥湿理气，以复脾之运化功能。健脾利水明目方用于术后，可减少网膜下积液的产生，如有少量积液，可促进吸收。从中医角度看，手术损伤气血，故于方中加党参以增强黄芪补气之力，加川芎、丹参合当归以活血化瘀；加黄精、女贞子以补肺、脾、肝、肾之阴。目的在于改善视网膜功能，促进视功能恢复。现代医学认为益气养阴、活血化瘀药物能增强心脏功能，改善冠状动脉供血不足，扩张小血管，减少血流阻力。将其应用于视网膜复位手术的围手术期，有利于改善整体及局部血液循环，减轻视网膜的水肿和渗出，增强病变细胞对缺氧的耐受力，以起到保护视细胞和促进受损伤细胞修复的作用〔5〕。

显微镜直视下外路视网膜脱离复位手术的最大优势在于不需要任何眼底镜便能观察到眼底，在不影响手术操作的前提下，可以很容易地观察从锯齿缘到角膜缘后20 mm范围的视网膜〔6〕。显微镜直视下进行缝线、放液、裂孔定位和冷凝，使放液更安全，裂孔封闭定位准确，减少术后过度冷凝造成的出血及PVR增殖。该术式配合中药干预，术前可减少视网膜下积液，使手术更为顺利，术后能加速水肿吸收，促进视网膜早期复位和视功能恢复，是一种很好的治疗方法。加之，我们使用的是中药颗粒剂，药物有效成分提纯度高，服用方便，因而更具优势，特别适宜基层医院推广应用。

[1]赵家良.《眼科学》[M].北京:人民卫生出版社，2009：265-266.

[2]吴振中，蒋幼芹.《眼科手术学》[M].北京：人民卫生出版社，1994：292-293.

[3]罗旭昇，高健生.中医眼科围手术期治疗的现状与展望[J].中国中医眼科杂志，2001，11（2）：116-119.

[4]曾庆华.《中医眼科学》[M].北京：中国中医药出版社，2003：206-207.

[5]张继廉.试论眼病治疗的中西医结合方向[J].中国中医眼科杂志，1998，8（3）：183-184.

[6]刘文，李春芳，黄素英，等.视网膜脱离外路显微手术的临床观察[J].中华眼底病杂志，2004，20（6）：369-373.