方 捷，吴 飞，秦保东，仲人前

（第二军医大学附属长征医院 实验诊断科，上海200003）

在急诊危重抢救病人中，急性心肌梗死（AMI）患者占了相当一部分比例，由于其有较高的发病率和死亡率，如何在最短时间为临床医师提供正确有效的诊断报告显得尤为重要。传统的中央实验室检测（CLT）通常耗时很长（需几小时），而且需要大型仪器设备和较多实验人员参与，不适合急诊快速检测的要求，相比较而言床边检测技术（POCT）具有检测周期（TAT）短、仪器便携、操作简单、使用方便灵活、结果准确等优点［1］。诊断AMI的几个关键性标志物如肌红蛋白、cTnI或cTnT、CK－MB及近年来在研究急性冠状动脉综合征中经常使用的超敏C－反应蛋白和心衰标志物NT－proBNP都已被开发成可供POCT设备使用的产品，在急救领域用POCT取代CLT已越来越普遍。

1 资料与方法

1.1 研究对象 随机选取2010年4月至12月本院急诊入院的急性心肌梗死患者60例，其中男性36例，女性24例，平均年龄58岁。诊断标准采用欧洲心脏病学会／美国心脏病学会（ESC／ACC）2000年重新定义的标准，心肌损伤标志物（cTn）的增高，同时伴有以下几种情况之一如：明显胸痛缺血症状；心电图出现病理性Q波或有缺血改变（ST段抬高或压低）；冠状动脉导管检查异常，可考虑诊断为急性心肌梗死［2］。所有病例均排除急慢性感染、外伤、恶性肿瘤、风湿疾病等。另取30例健康体检者作为对照组，其中男性16例，女性14例，平均年龄53岁，经全面体检排除心、脑、肝、肺、肾及类风湿、内分泌等疾病。所有入选对象均采取入院即抽血用ROCT仪器检测肌红蛋白（Myo）、心肌肌钙蛋白I（cTnI）、超敏 C－反应蛋白（hs－CRP）、NT－proBNP，并于治疗后12小时、24小时分别再次抽血用POCT仪器检测上述项目。

1.2 仪器与试剂 （1）Roche公司cobas h232心梗心衰诊断仪，罗氏公司提供试剂盒，可检测Myo与NT－proBNP，标本使用肝素化抗凝静脉全血（2）QuikRead101超敏C－反应蛋白分析仪，由Orion Diagnostica公司提供仪器和试剂盒。（3）Response Biomedical公司的RAMP荧光干式定量分析仪测定血液中心肌肌钙蛋白I（cTnI）含量。hs－CRP、cT－nI检测均采用EDTA－K2抗凝全血。

1.3 检测方法与原理 （1）NT－proBNP（或 Myo）检测卡包含两种待测抗原分子的单克隆和多克隆抗体，其中一个为金标，另一个用生物素标记，这两个抗体包裹待测抗原形成夹心复合物。血样中红细胞和血浆在检测区被过滤除去，检测区中含有金标的待测抗原抗体复合物堆积显示出信号线，剩余的金标抗体堆积形成质控线，提示测定有效，信号线强度与待测抗原浓度成正比。参考范围NT－proBNP：0－300pg／ml；Myo：男7－64ng／ml女16－76ng／ml（2）用抗人CRP包被的微粒和样本中CRP进行免疫反应，反应生成物改变液体浊度而测得样品中CRP浓度。参考范围1－10mg／L。（3）cTnI检测卡利用抗原抗体反应原理使标本中的cTnI和附着荧光颗粒的抗体结合。该复合物附着在固化抗体检测区，其他荧光抗体附着在质控区，检测卡插入仪器后，分析仪自动扫描两条色带并检测样品区和质控区上复合物的荧光强度，用两种荧光比值计算所测物质含量。参考范围：0－0.16ng／ml。

1.4 统计学处理 结果均采用±s表示，应用STATA 11.0统计软件进行分析，计量组间数据比较使用单因素方差分析（one－way ANOVA）检验。

2 结果

AMI患者入院后根据病情严重程度采用药物溶栓治疗或直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗术），治疗前后以及对照组 Myo、cTnI、NT－proBNP、hs－CRP检测结果见表1，治疗不同时间段各心肌标志物的诊断敏感率见表2。表1说明AMI患者治疗前后与对照组相比各标志物浓度显著增高，差异具有统计学意义（P＜0.05），治疗后不同时间段浓度呈明显下降趋势，表明治疗有效（P＜0.05），但cTnI例外。由表2可看出，随着入院治疗时间的增加，患者血中 Myo、NT－proBNP、hs－CRP的诊断敏感性呈不断下降趋势，以Myo最为明显，而cTnI无明显变化。

表1 AMI治疗前后及对照组血中Myo、cTnI、NT－proBNP、hs－CRP浓度变化（±s）

表1 AMI治疗前后及对照组血中Myo、cTnI、NT－proBNP、hs－CRP浓度变化（±s）

注：与对照组比较，＊P＜0.05；治疗后与治疗前比较，△P＜0.05；治疗后24h与治疗后12h比较，●P＜0.05（cTnI除外）。

组别 例数（n） Myo（ng／ml） cTnI（ng／ml） NT－proBNP（pg／ml） hs－CRP（mg／L）AMI治疗前 60 343±165＊ 8.0±5.2＊ 2357±824＊ 71.0±30.5＊AMI治疗后12h 56 174±92＊△ 9.6±4.8＊ 1630±560＊△ 41.0±20.0＊△AMI治疗后24h 56 53±25＊△● 7.8±3.9＊ 990±360＊△● 27.3±18.0＊△●对照组 30 21±8 0.05±0.04 135±701.6±1.0

cTnI：治疗后12h与治疗前比较P＞0.05，治疗后24h与治疗前比较P＞0.05，治疗后24h与治疗后12h比较P＜0.05。

表2 AMI治疗前后各心肌标志物的诊断敏感率（%）

3 讨论

AMI的实质是由于冠状动脉循环改变引起血流和心肌需求之间不平衡而导致的心肌损害［3］，病理过程包括动脉粥样硬化斑块的形成、斑块的不稳定破裂造成血小板聚集、血栓形成、血流量减少直至心肌缺血和坏死。传统的AMI诊断主要依赖于典型胸痛症状、心电图（ECG）及心肌酶谱，而有相当一部分病人心电图变化不明显或为无Q波的心肌梗死，心肌酶活性检测对辅助诊断心肌损伤的敏感性和特异性较差，这些都给AMI的正确诊断造成了困难。

随着临床生物化学的迅速发展，以cTn为代表的新生代标志物已逐渐取代心肌酶谱广泛应用于临床，cTnI具有高度的灵敏性和较长的诊断窗口且被认为是最具心肌特异性的标志物，它不仅能检出AMI，而且能测出微小心肌损伤（MMD），有利于诊断迟到的AMI和不稳定心绞痛（UAP）、心肌炎的一过性损伤［4］，因而是诊断AMI的金标准。其他三项为AMI的辅助性标志物，虽不能独立运用 ，但和cTnI联合应用则不仅能映证AMI诊断的正确性，还在临床干预治疗中具有指导价值。

肌红蛋白（Myo）是一种存在于心肌和骨骼肌的低分子量血红素蛋白，在心肌梗死发病后1－3h升高，6－9h达峰值，18－30h恢复至正常，是心肌损伤时升高最早的标志物之一，虽然特异性较差，但由于半衰期很短，所以Myo阴性有助于排除AMI的诊断，通过动态检测二次肌红蛋白水平可早期诊断是否有急性心梗的发生［5］，还能观察AMI病程中有无再梗死或梗死再扩展，Myo也是溶栓治疗中判断有无再灌注的敏感而准确的指标。

近几年的临床研究显示，动脉粥样硬化不仅是机体脂质水平发生紊乱在血管壁沉积，更是炎症在动脉粥样硬化的发生发展过程中起到关键作用，C－反应蛋白（CRP）作为机体炎症反应的敏感指标参与了斑块炎症反应的发生发展，并结合于动脉粥样斑块组织，造成血管内膜受损，继而引起一系列病理生理反应。CRP与冠状动脉的梗死范围和损伤程度具有显著相关性，含量越高提示损伤越严重，通过溶栓治疗或实施冠状动脉重建术则限制炎症的进展使CRP降低，在AMI患者中，CRP水平变化与不稳定斑块的出现相一致，这点已被血管内超声证实［6］，故检测超敏CRP可作为AMI患者判定病情严重程度的指标，与cTnI联合应用能提高患者危险分级的准确性。

BNP是一种心脏循环激素，它由心室肌细胞分泌的钠尿肽前体（pro－BNP）降解形成，同时pro－BNP还降解产生无活性的代谢产物氨基末端钠尿肽前体（NT－proBNP），在心室受到牵拉和压力增高时从心室肌细胞释放［7］。与BNP相比，NT－proBNP的半衰期更长更稳定，心功能受损时，NT－proBNP增高的比例及绝对值均超过BNP，因此选用NT－proBNP作为心功能早期损害的标志物，更为敏感和实用［8］。BNP最常用于鉴别由充血性心力衰竭引起的呼吸困难，但多种非充血性心力衰竭的临床疾病都会引起BNP水平升高，BNP对急性冠脉综合征同样有诊断价值，BNP与NT－proBNP水平直接与局部缺血负荷有关，因此NT－proBNP是心肌缺血的早期敏感指标，特别是对于非ST段抬高的心梗患者［9］。

本研究应用的这几项心肌标志物均采用床边检测技术（POCT），其最大优点是可以大大缩短检测周期（TAT），这对于急性心肌梗死患者的及时诊断与治疗非常重要，因为心肌梗死的诊断、再发梗死的监控、再灌注的非损伤评估及治疗等过程对时间的要求都非常严格。许多重要文件都要求心肌标志物的TAT≤1h，2002年美国ACC／AHA文件更进一步要求心肌标志物的TAT≤0.5h，在TAT达不到要求的情况下应考虑采用POCT设备［10］。应用POCT定量检测心肌标志物通常采用血浆或全血直接检测，无需标本运转或预处理，有利于缩短报告时间，且能在任何地方如救护车上、病床边、急诊室、重症监护室等地方进行简单而快速的操作。上述几种心肌标志物的TAT时间都控制在在5－15min，而传统的大规模集中检测（CLT）需耗时几小时甚至几天，POCT技术的另一个优势在于它的经济效益，虽然单次使用POCT的费用高于CLT，但引进POCT技术能减少大量人力物力，使患者尽快得到适当的治疗，从而降低医疗费用的总支出［1］。

总之心肌标志物的床边检测技术是一项具有广阔前景的诊断技术，特别是在急救领域。正确应用POCT产品对于急性冠状动脉综合征患者的及时诊断、病情监控、危险分级、预后评估及治疗指导有着传统方法无可比拟的优势。

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