唐 瑛，肖力强，江 花，王科闯，王 倩

医案是医家临床思维、辨证论治过程的真实记录，是中医理、法、方、药综合应用的具体反映形式。西医辨病与中医辨证相结合的诊治模式，是目前临床上广泛采用的模式。在把握西医疾病轻重预后的情况下，中医临床辨证还是应强调主症的辨识。如刘渡舟［1］所说要“先抓主证。因为主证是纲，纲举而目张，兼证、变证、夹杂证等，也就迎刃而解”。本研究应用数据挖掘技术对中国百年中医名家诊治冠心病心绞痛的典型医案进行分析，挖掘冠心病心绞痛的辨证规律特点，以拓宽中西医结合之管道。

1 资料与方法

1.1 医案资料 医案主要来源于《中国百年百名中医临床家丛书》［2］、《冠心病专辑：当代名医临证精华》［3］。共收集55位医家，160例冠心病心绞痛医案，其中男109例，女51例；年龄36岁～79岁（55.7岁±8.5岁）。

1.2 医案入选标准 医案主要诊断为冠心病心绞痛（稳定型心绞痛、劳力型心绞痛、静息心绞痛、变异型心绞痛、梗死后心绞痛），若只有冠心病诊断者，其主症为心前区疼痛、胸痛。

1.3 医案排除标准 医案主要诊断为心肌梗死；诊断为冠心病，但主症为心悸。

1.4 研究方法

1.4.1 中医症状术语规范化 按照《中医诊断学》［4］、《中医症状鉴别诊断学》［5］将中医症状进行规范化，如“食欲不振”、“纳少”、“纳呆”、“纳差”、“食少”统一为食欲减退。

1.4.2 数据挖掘方法 采用Access2003建立药物数据库，数据由2人2机分别录入，最后经审核校对与原始医案数据一致。运用SPSS13.0统计软件进行分析，提炼症状特点规律。

2 结 果

2.1 症状 “心前区疼痛”、“胸痛”、“左胸痛”统一为胸痛。“精神不振”、“精神困境”、“疲乏”、“乏力”统一为神疲乏力。“眠差”、“不得眠”、“不得卧”、“不寐”、“入睡困难”、“易醒”、“少睡”统一为失眠。“痛彻肩背”、“痛连左肩”、“痛彻背”等掣痛统一为痛彻肩背臂指。“食欲不振”、“纳少”、“纳呆”、“纳差”、“食少”统一为食欲减退。“肢冷”、“手足冷”统一为四肢厥冷等。本研究160例医案，涉及症状102种，累计频数为1 346次。出现频率最高的前4种症状，为冠心病心绞痛临床辨识主症的最主要指标，即胸痛、胸闷、心悸、短气。值得指出的是胸痛、胸闷表明冠心病心绞痛病位为胸；心悸、短气表明涉及藏象为心、肺。频数在20次以上的症状分布详见表1。

表1 症状频数、频率分布

2.2 舌象 160例医案，涉及舌象27种，累计频数472次。为了规范研究，本研究对复合舌象记录进行了分解。如舌红绛分解为“舌红”和“舌绛”，舌暗红分解为“舌暗”和“舌红”。舌暗指颜色晦暗，多为血行不畅所致。舌紫也表示颜色晦暗，且主血行不畅，故将舌暗统一为“舌紫”。冠心病心绞痛高频舌象为舌紫、舌胖、白苔、苔薄、苔腻、舌下络脉色暗紫。据舌象分析，冠心病心绞痛偏寒证、实证。多有瘀血、痰湿阻滞。值得指出舌下络脉能判断气血运行情况，但医案记录较少，冠心病心绞痛气血阻滞明显，舌下络脉应作为常规观察。详见表2～表6。

表2 舌色频数、频率分布

表3 舌形频数、频率分布

表4 苔色频数、频率分布

表5 苔质频数、频率分布

表6 舌下络脉频数、频率分布

2.3 脉象 160例医案，涉及脉象19种，累计频数407次。本研究将脉象记录也进行了分解。如脉沉细弱，分解为“脉沉”、“脉细”、“脉弱”。出现频数最高的脉象是弦、细脉。弦脉虽在脏应肝，但本质是因为气机郁滞，血气敛束不伸，脉管失去柔和之性，弹性降低，紧张度增高而成。故其频数最高也表明冠心病心绞痛气机郁滞为主要病机。详见表7。

表7 脉象（频数为20次以上）频数、频率分布

3 讨 论

冠心病心绞痛疼痛的部位［6］：主要在胸骨体中段或上段之后可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。本研究发现中医在记录医案的时候对疼痛部位描述较为模糊，多用“胸痛”、“左胸痛”、“心前区疼痛”。故本研究没有探讨胸部不同部位疼痛，其辨证是否有差异，关于这一点有待进一步研究。本研究发现“胸痛”、“胸闷”为冠心病心绞痛主症。胸作为形体结构的一部分，通过经络系统联系，内属于脏腑。据《灵枢·经脉》所论，人体十二经脉除足太阳膀胱经外，循行皆过胸部；足太阳经虽行于背部，其经别则散布于心。《素问·金匮真言论》“南风生于夏，病在心，俞在胸胁”。因此，从中医整体观念出发，“胸痛”此症状通过经络和五脏都相关，但最主要的是心这个体系。而本研究频率较高的“心悸”、“失眠”、“烦躁”均为心体系的特征性症状。故冠心病心绞痛病位在胸，属于心系。

疼痛的性质［6］：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不像针刺或刀扎样锐性痛。但本研究发现医案记录中“刺痛”、“绞痛”出现频率较高。刺痛只疼痛如针刺之状的症状，是瘀血致痛的疼痛。绞痛指痛势剧烈，如刀绞割的症状，多因有形实邪阻闭气机所致。可以看出，冠心病心绞痛偏于实证，多为瘀血寒痰凝结阻滞气机，不通而痛。

全身症状中，“神疲乏力”、“畏寒”、“肥胖”为高频。表明冠心病心绞痛偏于气虚、阳虚。

冠心病心绞痛病位在胸，属心系。证为虚实夹杂，邪实重于正虚，邪实偏瘀血寒痰阻滞气机引发不通则痛，虚偏气虚，阳虚。主要辨证要点：胸痛、胸闷、心悸、短气、舌紫、苔白、舌下络脉暗紫、脉弦。

但冠心病心绞痛为慢性反复发作性疾病。虽为心系，但相关五脏，研究中也发现“食欲减退”、“腰膝酸软”、“咳嗽”等他脏症状。故临证还当细细辨别他脏对胸痛的影响。

［1］ 刘渡舟.伤寒论十四讲［M］.天津：天津科学技术出版社，1882：133.

［2］ 中国中医药出版社.中国百年百名中医临床家丛书［M］.北京：中国中医药出版社，2001.

［3］ 史宇广，单书健.冠心病专辑：当代名医临证精华［M］.北京：中国古籍出版社，1988.

［4］ 朱文峰.中医诊断学（新世纪全国高等中医药院校规划教材）［M］.北京：中国中医药出版社，2002.

［5］ 姚乃礼.中医症状鉴别诊断学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2000.

［6］ 陆再英，钟南山.内科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：275-276.

注：本文中部分病案资料参阅著作为系列丛书，因涉及图书数量较大，故文献著录格式中未能逐一列出具体页码。特此注明。