卫 娜，李俊男，任俊峰，边云飞

近年来炎症在动脉硬化中的作用研究成为热点。大量研究证实，炎症反应与细胞因子间的网络调控在动脉硬化的发生发展中起着重要作用，是导致动脉粥样斑块形成发展和破裂的因素之一。炎性标记物的血浆水平有助于区分高危心血管病患者如炎性因子肿瘤坏死因子（TNF-α）。应用炎性标记物及相关因素评估，能对疾病及时、准确诊断和早期干预。本研究观察冠心病患者血浆TNF-α浓度的变化，并分析血浆TNF-α与其心肌酶学指标肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌钙蛋白I（cTnI）、冠脉病变程度的相关性，进一步探讨两种标志物在冠心病发病中的可能作用，为临床冠心病的早期诊断提供一种新的方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象 入选的研究对象为2009年10月—2010年10月山西医科大学第二临床医院心内科的住院患者。其中冠心病组共60例，男45例，年龄46岁～70岁（56.29岁±7.05岁）；女15例，年龄47岁～76岁（60.75岁±8.99岁）。以1979年WHO关于缺血性心脏病的命名和诊断标准为依据，全部为经冠状动脉造影证实（至少有一支冠状动脉狭窄≥50%）的冠心病患者。将入选病例分为3组。稳定型心绞痛（SA）组12例，男9例，女3例，年龄47岁～69岁，为近3个月内症状规律稳定，口服药物能够控制的心绞痛患者。临床表现有典型劳累性心绞痛，休息后可缓解，发作时心电图ST段有压低。不稳定型心绞痛（UA）组31例，男22例，女9例，年龄46岁～76岁，为心绞痛发作时，心电图出现暂时性ST段压低＞1mm，发作缓解后恢复或接近正常，心肌损伤标志物无明显升高。急性心肌梗死（AMI）组17例，男14例，女3例，年龄42岁～72岁，为持续性胸痛30min以上，有典型心肌损伤坏死的动态心电图变化，或心肌损伤血浆标志物的动态变化。另设对照组28例，男20例，年龄43岁～77岁（53.80岁±10.11岁）；女8例，年龄47岁～68岁（55.45岁±6.02岁），经冠脉造影证实无冠心病的其他病患者。所有研究对象均为无血缘关系的汉族自然人群，并签署知情同意书。排除标准：NYHA心功能Ⅳ级；急慢性肝肾疾病及感染性疾病；恶性肿瘤及血液系统疾病；高血压、糖尿病病史。

1.2 方法

1.2.1 调查内容 所有患者的一般情况（包括年龄、性别、身高、体重等）、既往疾病史、疾病家族史、吸烟饮酒史；测定血、尿、便常规，血脂，血糖等各项生化指标，冠脉造影结果等。

1.2.2 标本检测 所有患者冠脉造影后经鞘管抽取动脉血，置于加入肝素的抗凝管中，以3 000r／min的速度离心10min后分离血浆，EP管低温（-70℃）保存，集中检测。采用双抗夹心酶联免疫吸附实验（enzmye hkndeimmunosorbeniassay，ELISA）检测各组血浆中TNF-α的浓度，用免疫标记法测定cTnI、CK-MB、LDH。

人TNF-αELISA试剂盒购自北京四正柏生物科技有限公司。板内和板间变异系数均＜10%。用酶标仪在450nm下测OD值，TNF-α浓度与OD450值之间呈正比，通过绘制标准曲线计算出标本中TNF-α浓度。具体操作按照说明书进行。

1.2.3 冠脉病变评分 采用Gensini积分法［1］，对各支冠状动脉狭窄病变定量评定，用Gensini积分法评分表示，1分：0～25%；2分：26%～50%；4分：51%～75%；8分：76%～90%；16分：91%～99%；32分：100%。再乘以病变所在血管节段不同系数，冠状动脉狭窄最终总积分为各节段积分之和，若一支血管多处狭窄，则以该支血管最狭窄处计分。评分越高，表示冠状动脉病变程度越重。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件包进行分析。定量资料用均数±标准差（x±s）表示，对于偏态分布的资料进行对数转换后达到近似正态分布，并于方差齐性检验后两组间采用t检验，多组间采用单因素方差分析，定性资料采用卡方检验；两变量间的关系估测采用Spearman相关分析。

2 结 果

2.1 两组基础资料比较 两组间在性别、年龄、吸烟、血糖、血脂水平等方面均无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组基础资料比较

2.2 各组 TNF-α、CK-MB、LDH、cTnI血浆水平比较 随着冠 脉病变的加重，血浆TNF-α水平明显增高（t=25．64，P＜0.05）。AMI组血浆 TNF-α、CK-MB、LDH、cTnI水平明显高于 对照组、SA组和UA组（P＜0.0 1）；UA组血浆TNF-α、CK-MB水平明显高于对照组和SA组（P＜0.05），LDH水平明显高于SA组（P＜0.01）；SA组血浆TNF-α水平明显高于对照组（P＜0.05），LDH水平明显低于对照组（P＜0.05），CK-MB水平与对照组比较差异无统计学意义。详见表2。

表2 各组血浆TNF-α、CK-MB、LDH、cTnI水平变化（x±s）

2.3 TNF-α与CK-MB、LDH及cTnI的相关性 将AMI组的TNF-α与CK-MB、LDH及cTnI血浆水平进行Spearman相关性分析，结果表明CK-MB、LDH、cTnI与TNF-α血浆浓度呈正相关（r值分别为0.769、0.972、0.904，P＜0.05）。

2.4 Gensini积分比较（见表3） 各组间Gensini积分差异有统计学意义（P＜0.01）。Gensini积分和血浆TNF-α水平相关性分析显示两者呈正相关（r=0．954，P＜0.01）。

表3 各组间Gensini积分和TNF-α水平比较（x±s）

3 讨 论

近年来，大量研究已明确炎性机制在冠心病的发病和并发症中起重要作用［2］。炎症导致血管局部炎症细胞浸润，促进脂质沉积，导致动脉粥样硬化脂纹等早期病变的发生［3］。炎症在动脉硬化中起着关键性作用。而细胞因子是主要的炎症介质，其中重要的炎症因子包括白介素-6（IL-6）、TNF-α、单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）等［4］。

TNF-α是体内一种重要的前炎性细胞因子，激活单核／巨噬细胞、中性粒细胞等，增强其吞噬杀伤功能，促进它们释放炎症蛋白和炎性介质，直接参与炎症过程。在冠心病的发病机制方面主要表现为参与动脉粥样斑块的炎性反应，促进斑块的形成、破裂，导致急性冠脉综合征（ACS）的发生。有学者用免疫组化和原位杂交技术测定发现，人类典型动脉粥样硬化斑块中TNF-α的阳性率为88%，在轻度病变的患者其阳性率为45%，甚至在患者动脉的间质细胞中也发现有TNF-αmRNA的表达［4］。据 Mizia-Stec等［5］报道，TNF-α与 AMI的发生、发展及转归有关。因此，检测CHD患者血浆中TNF-α水平变化，可能作为监测CHD患者的病情，观察药物疗效和并发症的预后提供重要指标。本研究结果也显示，冠心病组血浆TNF-α水平明显高于对照组（P＜0.05），AMI组TNF-α水平明显高于SA组、UA组（P＜0.01），UA组则高于SA组（P＜0.05），随着冠心病严重程度的加重血浆TNF-α水平明显递增。结果提示，AMI患者存在较为明显的炎症反应，进一步证实TNF-α参与了冠心病的发病过程，间接说明了血浆TNF-α水平与心肌缺血的程度有关。

cTnI是一种心肌细胞急性损伤的生化指标，在AMI患者胸痛发生1h～6h开始升高，是6h内最特异的诊断指标，且诊断窗口长达4d～8d。有研究发现其含量与心肌受损面积成正比，cTnI除能排除或确诊AMI外，更能区分UAP与SAP，其诊断效果优［6］。研究证实在非常短时间的心肌缺血和刺激后心脏即会释放出cTnI，说明cTnI是心肌受损灵敏度非常高的标志物，并且可以作为心肌微小损伤的早期标志［7-9］。CK-MB主要分布在心肌中，是心肌损伤敏感指标。心肌损伤后2h～12h内血清CK-MB活性急剧上升，一般持续2d～3d，在判断心肌损害上有一定灵敏度［10］。但因CK-MB恢复正常的时间较快，故CK-MB诊断窗口期较短，容易出现漏诊现象。本研究结果显示，AMI组CK-MB、LDH、cTnI水平明显高于对照组、SA组和UA组（P＜0.01），UA组血浆CK-MB水平明显高于对照组和SA组（P＜0.0 5），LDH水平明显高于SA组（P＜0.01）。提示心肌酶谱中CK-MB、cTnI能特异地反映心肌损伤和冠脉病变的严重程度。SA组LDH水平明显低于对照组，推测可能是由于所选对照组患者患有其他可影响该指标的疾病，如肝脏疾病等。而通过对AMI组的血浆TNF-α与CK-MB、LDH及cTnI水平进行相关分析，结果表明CK-MB、LDH及cTnI和TNF-α血浆浓度呈正相关。AMI炎性因子水平与心肌酶谱呈正相关，心肌梗死越重，心肌坏死程度越严重，血浆炎性因子水平越高。两种指标在一定意义上反映了冠状动脉病变的严重程度，是反应心肌缺血的良好指标。这与文献报道相符［11-13］。冠状动脉的病变程度与炎症因子的水平明显相关，通过本实验提示在传统的危险因素基础上检测炎性指标对冠脉病变进行评估，可较深入地评估个体的病情，对早期诊断冠心病具有重要的意义。

本研究结果显示各组间Gensini积分差异有统计学意义（P＜0.01）。Gensini积分和血浆TNF-α水平相关性分析示两者呈正相关（r=0．954，P＜0.01）。血浆TNF-α水平预测冠心病冠脉病变严重程度在ACS患者中的价值是可靠的，但是仍需要再扩大样本量，并严格控制混杂因素，必要时可以对干预进行后续的随访。预测血浆TNF-α的水平不仅代表了与冠脉病变严重程度的相关性，而且与冠脉病变的不稳定直接相关。

因此，控制炎症的进程可作为心血管疾病的治疗方法，可将巨噬细胞性调节细胞因子作为药物分子靶点来治疗冠心病。血浆TNF-α的水平可能是有价值的生物标志物，为冠心病的发病机制的进一步研究提供临床依据。可通过检测TNF-α，临床早期诊断和治疗高风险缺血性冠状动脉疾病。

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