李 彦，田兴德

(长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院耳鼻咽喉科，湖北 荆州 434000)

毛庆军，周 倩

(长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院麻醉科，湖北 荆州 434000)

术中局部超前镇痛及术后镇痛在全麻悬雍垂腭咽成形术中的应用

李 彦，田兴德

(长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院耳鼻咽喉科，湖北 荆州 434000)

毛庆军，周 倩

(长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院麻醉科，湖北 荆州 434000)

目的：探讨悬雍垂腭咽成形术(UPPP)全麻手术术后镇痛安全有效的方法。方法： 对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者22例实行UPPP手术时采用全麻手术时局部超前镇痛及术后自控静脉镇痛泵，术后观察吞咽痛VAS评分、手术切口恢复评估、多导睡眠监测中呼吸暂停低通气指数(AHI)及最低血氧饱和度(L-SPO2)变化情况。结果：22例患者术后均恢复良好，多导睡眠监测中呼吸暂停低通气指数及最低血氧饱和度较术前改善，无1例因术后疼痛严重影响患者饮食、呼吸、睡眠 ， 无1例出现大出血、术野感染、咽部瘢痕粘连、电解质紊乱、菌血症、休克等并发症。结论：OSAHS患者实行全麻UPPP手术时采用术中局部超前镇痛及术后自控静脉镇痛泵联合应用的镇痛，是一种安全有效解决UPPP术后镇痛的方法。

悬雍垂腭咽成形术；全麻；局部超前镇痛；术后镇痛

近年来睡眠疾病越来越受到人们的重视，很多医院已经在手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)方面取得了较好疗效，悬雍垂腭咽成形术(UPPP)是治疗OSAHS的主要手术方式之一，但因其手术部位特殊，术后疼痛影响患者饮食、呼吸、睡眠[1]，继而影响患者的术后恢复，严重者会出现大出血、术野感染、咽部瘢痕粘连、电解质紊乱、菌血症、休克等并发症。我院在2009年1月至2010年1月为OSAHS患者22例实行UPPP手术时采用全麻手术时局部超前镇痛及术后自控静脉镇痛泵，镇痛效果好，22例患者术后均恢复良好，无1例并发症。现报道如下。

1 对象与方法

1.1对象

选择2009年1月至2012年1月在我院择期行悬雍垂腭咽成形术治疗重度OSAHS患者22例，其中21例男性，1例女性。年龄28～55岁。22例患者术前肝肾功能、血液及凝血分析均正常，无胃溃疡、心肺严重疾病史及非甾体类药物过敏史，无长期服用安定类、镇痛性药物及抗精神病类药物史。

1.2镇痛及手术方法

1.2.1 全麻及局部超前镇痛 22例患者均采用咪唑安定、芬太尼、万可松、异丙芬全麻诱导及经鼻气管内插管间歇正压通气吸入氧气/笑气、七氟醚及持续静注雷米芬太尼维持麻醉。所有患者上开口器后由术者于扁桃体周围及软腭中线附近局部注入0.25%罗哌卡因和生理盐水30ml，局部浸润5min后开始实施手术。

1.2.2 悬雍垂腭咽成形术方法 全身麻醉下先常规切除扁桃体及咽部两侧松弛的黏膜部分，再用手术刀分别于悬雍垂两侧倒"U"型切开软腭黏膜，黏膜切线最高点位于上颌第二磨牙平行向内与软硬腭中线的连线；切开软腭黏膜后钝性分离，切除黏膜下多余脂肪组织并注意保护腭帆张肌与腭帆提肌；沿悬雍垂两侧切开软腭咽面黏膜，切除咽侧壁与软腭相接处多余部分黏膜；完整保留悬雍垂黏膜及肌肉，两侧扁桃体窝和软腭黏膜分别端端对位缝合。

1.2.3 术后自控静脉镇痛泵 术毕病人带管转入ICU，连接一次性持续自控静脉镇痛泵，内加瑞芬太尼1mg加至0.9%氯化钠注射液100ml中，稀释至10μg/ml，以0.05μg/(kg·min)持续静脉注入。

1.3观察指标

所有患者在术前1周及术后3个月行多导睡眠监测，统计呼吸暂停低通气指数(AHI)及最低血氧饱和度(L-SPO2)变化情况。所有患者在术后ICU留观并给于1.5L/min的氧气吸入。动态监测心电图、心率、血压及血氧饱和度。以VAS评价疼痛程度：0分为无痛，10分为最痛。记录术毕时、术后4、8、12、24h患者的VAS。所有患者在ICU留观24h后转回病房，在术后2、4、6、8、10日早9时作患者VAS及手术切口恢复评估，并在晚上监测患者睡眠时血氧饱和度，直至患者切口拆线，统计大出血、术野感染、咽部瘢痕粘连、电解质紊乱、菌血症、休克等并发症出现情况。手术切口恢复评估：10分为高度肿胀，5分为中度肿胀，1分为轻度肿胀，0分为肿胀完全消退。

2 结 果

22例患者术后24h心电图、心率、血压及血氧饱和度维持平稳，术后4、8、12、24h患者吞咽痛VAS评分分别为2.78～4.55、3.32～5.23、3.87～5.99、4.21～6.04分。22例患者转回病房后吞咽痛VAS及手术切口恢复评估统计见表1。

表1 患者转回病房后吞咽痛VAS评分及手术切口恢复评估

所有患者在术前1周行多导睡眠监测，呼吸暂停低通气指数(AHI)为43～58次/h，最低血氧饱和度(L-SPO2)为55%～87%；术后3个月，22例患者AHI和L-SPO2分别为7～12次/h、85%～96%。

22例患者术后均未出现大出血、术野感染、咽部瘢痕粘连、电解质紊乱、菌血症、休克等并发症。

3 讨 论

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是近些年人们普遍重视的睡眠疾病之一，其主要特点是睡眠时反复出现咽腔部分或全部塌陷，表现为打鼾和反复的呼吸暂停，导致睡眠结构紊乱和夜间睡眠低血氧，从而继发体内一系列病理生理变化。悬雍垂腭咽成形术(UPPP)是治疗OSAHS的主要手术方式之一，但因其手术部位神经分布较丰富、组织切除范围广、创口大，在临床实践中对此类患者多采用全麻。不少临床研究证实与单纯全麻相比，神经阻滞及局麻浸润由于可有效阻断或抑制创伤刺激的上传，起到更好的超前镇痛防止中枢敏化的效果。罗哌卡因作为术中局麻用药，除可提供较长时间的阻断作用，可减少术中麻醉用药量，减少术后镇痛药的剂量和不良反应的发生率，还具有不引起浸润局部血管扩张的作用，因此不增加局部出血[2]。

UPPP患者手术后多发生急性咽喉疼痛，疼痛刺激可引起体内释放多种导致血压升高激素，加重了本已经存在心功能不良的OSAHS的循环负担；疼痛刺激可引起体内钠水潴留肺水增加，加上OSAHS患者肥胖，可加重术后低氧血症；疼痛直接影响患者吞咽，妨碍术后进食。UPPP患者手术后疼痛加重了OSAHS患者术后风险，非常不利于患者术后恢复，使用术后镇痛对于OSAHS患者极其重要。OSAHS患者完善的术后镇痛，关键在于选择合适的药物的种类、给药剂量及给药途径[3]，应避免药物引起的过度镇痛和呼吸抑制而加重患者呼吸道的梗阻，甚至导致窒息而死亡。瑞芬太尼是人工合成的超短效阿片受体激动药，具有独特的药代动力学特点：起效迅速、清除快、血脑平衡时间短、持续输注半衰期与输注时间无关，这些特点使其可控性更好，更适合持续静脉滴注[3]，适用于多种类型手术后的镇痛。小剂量瑞芬太尼0.05μg/(kg·min)用于OSAHS患者的术后镇痛时，无呼吸抑制发生，是较适宜的UPPP术后镇痛用药。

我院在2009年1月至2010年1月为22例OSAHS患者实行UPPP手术时同时采用全麻手术时局部超前镇痛及术后自控静脉镇痛泵，减少了术中麻醉用药量及术后镇痛药瑞芬太尼用药量，避免了术后镇痛药剂量大导致的呼吸抑制和过度镇静等不良反应，镇痛效果良好，22例患者术后均恢复良好，多导睡眠监测中呼吸暂停低通气指数及最低血氧饱和度较术前改善，无1例因术后疼痛严重影响患者饮食、呼吸、睡眠，无1例出现大出血、术野感染、咽部瘢痕粘连、电解质紊乱、菌血症、休克等并发症。因此，OSAHS患者实行全麻UPPP手术时采用术中局部超前镇痛及术后自控静脉镇痛泵联合应用的镇痛，是一种安全有效解决UPPP术后镇痛的方法，值得在临床推广应用。

[1]崔晓琴,杜娟,王小玲,等. 悬雍垂腭咽成形术后患者疼痛特征分析及护理对策[J].现代临床护理,2008,7(2):18-20.

[2]Cederholm I ,Evers H , Lofstrom J B. Skin blood fiow after intradermal injection of ropivacaine in various concentrations with and without epinephrine evaluated dy laser Doppler flowmetry[J]. Reg Anseth,1992,17:322-325.

[3]黄景峰,王晓,金晓东,等.瑞芬太尼用于SICU患者术后镇痛最适剂量的研究[J].四川大学学报：医学版,2009，40(4):752-754.

[编辑] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.12.006

2012-10-25

李彦(1973-)，女，广西贵县人，副主任医师，主要从事OSAHS及咽喉疾病临床诊治与研究工作；通讯作者：田兴德，E-mail：jztian0716@sina.com。

R766.79

A

1673-1409(2012)12-R014-02