陈励阳

（江苏省人力资源社会保障厅 南京 210003）

异地就医结算的理性思考
——基于江苏省的实践

陈励阳

（江苏省人力资源社会保障厅 南京 210003）

如果过分追求异地就医（特别是转外就医）便利，弱化审批制度，将会直接造成病员向医技水平较高的地区过度集中，部分医疗条件相对较差的地区得不到应有的投入与支撑，发展动力缺失，造成强者愈强、弱者愈弱的“马太效应”。更为严重的是，部分医疗条件较好地区医疗资源使用过度，承载能力饱和，不堪重负，服务水平反而下降，陷入恶性循环。

医疗保险异地就医；进展；问题；思考；措施

关注医疗保险异地就医，出于两个方面的思考：一方面，在参保人员中，尽管异地就医的人数仅占2%左右，但影响大，社会关注度高；另一方面，医疗保险经办管理的精细化、精确化要求，恰恰就应该在这些看似涉及少数人群、而实为民生大事的问题上体现出来。换句话说，做好异地就医中的经办服务工作，既是民生的要求，也考验经办管理工作的人性化水平和服务水准。江苏省把解决异地就医结算问题作为为民办实事的具体举措和提升经办服务水平的突破点，在一系列的实践探索中，不断总结经验，研究解决方案。

1 实践与进展

异地就医的难题，对参保人员而言难在医疗费用结算上。为解决这个问题，江苏采用了多种方式,包括市内“一卡通”、委托代理结算、建立省级异地就医平台联网结算以及备案报销制等。

1.1 省级异地就医平台联网结算出实绩

通过建立省级异地就医信息平台，实现全省异地就医信息联网，参保人员在异地就诊时能持卡就医，按参保地的政策刷卡结算医疗费用。对应由统筹基金支付的，无需参保人员个人垫付，而是由就医地经办机构代为结算，省医保中心定期对各统筹地区进行差额结算。到目前为止，全省所辖的13个市之间已实现异地就医联网结算，泰州地区还将异地就医人群覆盖至县级。2011年，全省实际办理异地就医联网结算的人数已达1163人，异地就医人员主要来自镇江、连云港、徐州、泰州、盐城、淮安、宿迁等地区，实际发生金额已达1000多万元。

1.2 市内“一卡通”出特色

各市对异地就医管理服务及费用报销均有明确的政策规定和办理程序，并根据异地就医中出现的问题积极研究解决办法。目前，南通、泰州、盐城、常州等地已解决市区范围内异地就医适时结算问题。如盐城市着力推进市内异地就医统一管理服务和费用结算工作，形成辖区内异地就医的医疗保障相关政策待遇一致，经办服务、就医结算一致，医疗信息互认，实现了辖区内异地就医“一卡通”。

1.3 长三角地区的合作出亮点

长三角地区的联网实时结算和委托代理结算合作机制初步形成，并逐步完善。由省委省政府牵头的长三角地区医疗保险异地就医结算合作专题》正在稳步推进中。在长三角的16个城市中，目前已有上海、南京、镇江、扬州、泰州、南通、常州、杭州、宁波、湖州、嘉兴、台州12个城市启动实施异地就医结算工作，其方式主要为联网实时结算和委托代理结算两种。其中，江苏省辖市之间主要采用联网实时结算模式；浙江省辖市之间，以及江浙两省的城市与上海市之间主要采用委托代理结算方式。镇江、常州、南通、扬州、杭州、宁波、湖州、嘉兴共8个城市已突破省际范围，与上海正式开展点对点的异地就医结算工作。仅镇江一地，从2009年6月至今，已办理异地就医结算13404人次，涉及金额2244万元。

1.4 非联网地区的备案报销出成效

由于目前各地经济发展水平存在差异，各统筹地区的统筹标准高低不一和统筹层次不同，省内部分地区之间、江苏省与大部分省份暂不能全部进行联网结算。参保人员在非联网统筹地区所发生的医疗费用，采用备案报销制，即异地就医人员在参保地进行备案登记后，在就医地发生的医疗费用先由自己垫付，然后再回参保地按规定报销。尽管垫付给个人带来一定负担，但在客观条件不成熟的情况下，异地就医人员和社会各界普遍表示理解，毕竟解决了异地就医费用能报销这个实质问题。

2 问题与思考

采取灵活多样的费用结算方式，是综合考虑各地区经济社会发展水平差异以及各统筹地区医疗保险政策、经办流程、信息系统暂不统一等因素做出的选择。从某种意义上说，这既是因地制宜，也是权宜之计。

2.1 问题

2.1.1 报销备案方式与实现“一卡通”期望的矛盾

虽然目前省内异地就医费用结算实现方式多样，但报销备案依旧是其中最主要的方式。省级异地就医平台联网结算、委托代理报销等较为方便的结算方式并没有惠及到大部分异地就医人员。以省级异地就医结算平台为例，目前只有部分省辖市的市区真正可以办理异地就医卡，实现联网结算。而传统的报销备案手段仍无法解决参保人员往返报销不便、重大疾病垫资较大、医疗行为监管能力薄弱的问题。就目前省内异地就医的总体态势来看，实现“一卡通”还有很长的路要走。

2.1.2 联网结算的全面推进与政策技术屏障的矛盾

一是统筹层次过低，政策屏障难以打破。目前江苏省医疗保险市级统筹正在推进之中，在全省各统筹地区全面落实市级统筹的各项要求尚需时日。由于统筹层次低，医疗保险的筹资水平和待遇水平在各统筹地区间存在较大差异，异地就医管理服务、费用报销的政策规定和办理程序不尽相同，异地就医的政策屏障难以打破。这是异地就医工作的根本性难题。

二是思想认识不足，重视程度有待提高。异地就医联网结算实现与否，不仅取决于统筹层次、信息系统建设等方面因素，更需要各地的密切配合和大力支持，特别是人员足额配备和资金的及时到位。各地经办机构重视程度的不同，投入不足，直接导致地区间异地就医联网结算工作进度不平衡，以致影响到全省的异地联网结算工作进程。

三是信息系统建设迟滞，技术壁垒尚需突破。由于江苏各统筹区医疗保险制度建立较早，各地信息系统不统一，当初采用的系统已经落后，与异地就医联网结算的要求不能匹配。目前多数地区都处于更新升级阶段。因此，信息系统建设仍然是异地就医联网结算的技术性壁垒。

2.1.3 参保人员不断增加的诉求与配套措施到位与否的矛盾

一是参保人员诉求与日俱增。从某种意义上说，异地就医不单纯是参保人员到哪里去看病的过程，而是涉及到享受什么水平的医保待遇、哪些该享受或哪些不该享受和如何享受等一系列问题。异地联网结算持卡人员在解决了因异地安置来往报销不便、垫资较大等问题之后，从切身利益出发，必定会对联网结算提出新的要求。如异地门诊慢性病和门诊特殊病的认定、异地体检、简化联网结算办卡手续、扩大异地定点医疗机构范围、异地零售药店刷卡购药等一系列衍生性问题。

二是配套措施尚未及时到位。针对异地参保人员与日俱增的诉求，相关的政策措施反应明显滞后。一方面，联网结算的设计初衷是建立在“不打破现有的政策框架，不改变现有的经办管理体制为原则”的基础上，采取先选择试点后分步推进的实施步骤，这就决定了该项工作是一个逐步推进和逐步完善的过程，只能在运行中边发现问题边解决问题，设计虽然充分考虑到了稳定性，但前瞻性不足，配套措施不能够满足参保人员的新诉求；另一方面，在设计思想的指导下，以提高计算机技术处理能力为切入点，依托省内医疗保险业务专网搭建异地平台，虽达到了改造最小化的目的，但因考虑不足，信息系统对联网结算中出现的新问题力有未逮。

2.2 思考

2.2.1 异地就医便捷程度与医疗资源的合理利用的关系

异地就医工作的重点，是给参保人员提供更加便捷的就医渠道，解决其就医费用报销的难题，解除他们的后顾之忧。从这个意义上来说，就医和费用结算的方便程度是异地就医工作的出发点和落脚点。

但实际情况是，因各地区经济发展不平衡，直接造成医疗技术水平和医疗资源分布区域化程度明显。例如，南京地区有三级医疗机构31家，而苏北地区的连云港仅有7家。出于各种因素考虑，大多数患者都希望得到更好的医疗服务，趋向于医疗技术水平较好的医疗机构。因此，如果过分追求异地就医（特别是转外就医）便利，弱化审批制度，处理不好异地就医的便捷程度与医疗资源合理利用的关系，将直接造成病员向医技水平较高的地区过度集中，部分医疗条件相对较差的地区得不到应有的投入与支撑，发展动力缺失，造成强者愈强、弱者愈弱的“马太效应”。更为严重的是，部分医疗条件较好地区医疗资源使用过度，医疗服务承载能力饱和，不堪重负，服务水平反而下降，陷入“恶性循环”。

2.2.2 异地就医的成本投入与实际效益综合平衡的关系

就目前采取的几种结算方式看，除备案报销之外，其他方式都必须有一定程度的人力和物力投入，如省异地就医联网结算平台建设的投入和设点委托代理报销日常运行费用等。但是，各项投入决策必须建立在综合考虑实际情况和参保人员具体诉求的基础之上，看投入得值不值，需求量是否大。以设点委托代理报销为例，常州地区与上海设点委托代理报销，2011年共发生5685人次，产生费用达2579万元，投入产生了良好的效益。反之，如果参保人员异地就医人数较少，人员不固定，一定时期内发生的费用较少，设点就不值得了。在选择结算方式上，应综合考虑，处理好成本投入与实际效益综合平衡的关系。

2.2.3 异地就医的深入推进与“一卡通”提法及实现的关系

一是明确内涵，即“一卡通”概念是否适用于异地就医。普通“一卡通”的概念，主要指能够在同一张卡上实现多种不同功能的智能管理，在多数人的概念里，“一卡通”主要是来自于银行卡的支付、信贷、消费、转账等一系列功能，这些功能与医疗保障卡是有明显区别的。使用医疗保障卡结算主要牵涉到的不仅是费用问题，更是政策与待遇管理的问题。但是，部分异地就医人员在办理就医卡后，思维定式使其主观上产生了“一卡在手万事无忧”、“走到哪里都能用”的思想，明显有失偏颇。因此，对“一卡通”的宣传，既要说明其便捷性，更要强调其有序管理，引导就医人员理智选择就医。

二是理性认识，真正实现“一卡通”仍需努力。“一卡通”的实现不是一朝一夕的，经济社会的发展水平、医疗保险事业的发展进程以及统筹层次的提高等，都是其实现的物质社会基础和必要保障。而我们目前所面临的实际情况与全面实现“一卡通”之间还存在较大差距，需要在完善政策与服务上下更大功夫。

3 应对与措施

在分析全省异地就医工作的基础上，既要看到已经取得的进展，也要高度重视目前存在的诸多问题，更必须清醒地认识到：无论是异地就医联网结算或是委托代理报销，都起步不久，政策标准、系统适配性、适应性及经办人员业务技能等都需要有一个逐步完善和逐步适应的过程。

3.1 始终坚持以人为本，实现工作分类推进

要结合各地实际情况，针对不同的异地就医人群（异地安置人员、异地工作人员、转外就医人员）的具体诉求，选择适合的费用结算方式。

一是重点推行省级异地平台的联网结算，在全省十三个地市实现联网结算后，试点省级平台与上海及安徽部分地区对接。

二是有条件的地区进一步完善设点委托代理报销方式，多措并举，稳步推进，争取尽快解决参保人员异地看病难、报销难的突出问题。

3.2 始终坚持探索创新，突破联网结算瓶颈

一是提高统筹层次，着力解决政策屏障问题。积极推动地级市所辖县（市、区）政策标准一致，加大医疗保险市级统筹工作推进力度，统筹工作与异地就医工作相匹配，从根本上解决异地就医联网结算的瓶颈问题。

二是增强督促力度，着力解决重视程度问题。将异地就医联网结算作为全省医疗保险主要考核目标之一，与各地区年度考核相挂钩，指标是要求各地与省异地就医结算平台联网、双向贯通和联网结算。同时，召开专题会，交流经办经验，落实异地就医工作任务，分解任务与责任，增强各地加快实现异地就医结算的紧迫感。

三是完善系统建设，着力解决技术壁垒问题。在完善系统建设上，一方面，要分析总结已实现联网结算地区系统建设方面的经验教训，推广成功经验；另一方面，深入研究系统建设方面存在的不足，特别要针对部分地区就医人员信息上传、修改相关功能模块还不完备的情况，加大技术投入，争取尽快完善。进一步做好“三个目录”库结构标准统一工作，解决异地就医持卡人员在医院前端结算过程中出现的自费比例过高问题。

四是加强推进速度，着力解决后续工作问题。分析研究已开通门诊实时联网结算地区（如镇江、徐州）的具体做法，争取早日实现全省门诊实时联网结算。加强异地定点医疗机构管理，逐步拓展就医联网结算定点医疗机构范围，研究解决异地体检、门慢门特认定等群众关切的问题。

五是优化审批流程，着力解决手续繁琐问题。不断优化异地就医申请和就医卡申领手续，试点在参保地经办机构设置省直异地就医卡办理窗口，提供当地申请、当时领卡的“一站式”服务。妥善兼顾医疗资源分布情况，明确异地转诊适用对象，完善转诊审批手续。

3.3 始终坚持统筹兼顾，完善委托代理结算

在《长三角地区医疗保险异地就医结算合作专题》的框架下，开展异地委托代理结算并完善与外省市的点对点费用结算方式。有条件的地区则结合实际情况，综合分析异地人员分布、发生费用情况，做好成本测算，在此基础上探索试点异地委托代理结算方式。

Rational Thinking on Settle Accounts of Remote Medical Treatment

Liyang Chen (Human Resources and Social Security of Jiangsu Province,Nanjing, 210013)

The excessive pursuit of remote medical treatment convenience ( particularly go to the outof-town hospital ) and the approval system weakening can directly cause the excessive patients concentrate in the areas with higher medical technology level, as well as part of the poorer medical condition areas lack of corresponding investment ,support and motivation.The "Matthew effect", which means “The strong stronger, the weak weaker”, has been formed.Because of medical resource excessive use and saturated bearing capacity, the more serious thing is the service level of some better medical conditions regional drops and turns into a vicious spiral.

the remote medical treatment of medical insurance, progress, problems, consideration; measures

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)6-39-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.6.11

2012-5-7

陈励阳，江苏省人力资源社会保障厅副厅长，主要分管社会保障工作。