张 晓 胡汉辉 刘 蓉 高 翠

（东南大学 南京 210009）

医疗保险基金支付风险管理分析及预警体系的构建
——基于政策目标、基金平衡与费用控制的思考

张 晓 胡汉辉 刘 蓉 高 翠

（东南大学 南京 210009）

随着医疗保险制度改革的深入，经办管理面临着越来越多的风险，影响基金的有效支付、制度的健全和可持续发展。构建医疗保险基金支付风险管理评估和预警体系的重要性和紧迫性突显出来。本文重点在政策目标、经营环境、基金任务和合理控制费用等方面，对基金面临的风险进行系统分析，运用风险管理理论与方法研究，对经办管理中的基金风险内涵及过程进行梳理，并构建基金风险预警体系。

医疗保险；基金支付风险；评价指标体系；预警体系

医疗保险基金（以下简称医保基金）支付风险管理是医疗保险制度运行的基本属性之一，对医保基金支付风险的识别、分析和防范是医疗保险经办机构全部业务和管理活动的核心内容。因此，对经办管理中基金支付风险的认识和管理理论及技术的应用就构成了对制度稳健运行和保障基金正常支付的前提条件，也是医疗保险制度可持续发展的根本保证。

近几年来，医保基金的持续结余带来了不同的解读。这与各方未能对医疗保险基本规律、政策目标、财务管理和正在完善、定型的医保制度取得一致认识有直接关系，也与未能建立起一套科学合理的基金支付风险预警体系有关。本文拟结合我国医疗保险制度运行实践，对面临的基金支付风险进行系统梳理，探索医保基金支付管理可能面临的问题及解决办法。

1 医保基金支付管理的风险

风险具有不确定性。如果这种不确定性不是按照期望的方向发展，其产生的后果往往是严重的。医保基金支付风险管理是对医疗保险经办管理中各种引发基金失衡的活动或行为进行的管理，主要是经办机构在医保基金支付过程中，导致基金支付超过拥有量所带来的财务负担。风险识别需要明确两个问题：一是风险来自何方（确定风险源），并对风险事项进行分类；二是对风险源进行定性或初步量化。风险分析是在对风险识别的基础上，采用定性分析和定量分析相结合的方法，估计风险发生的概率、范围、严重程度、变化幅度、分布情况、持续时间和频度等，从而找到影响基金安全的主要风险源和关键风险因素，确定风险区域、风险排序和可接受的风险基准。在分析风险时，既要考虑风险所导致的损失程度，又要考虑风险发生的概率，由此衡量风险的严重性。

针对我国医疗保险制度运行实践，医保基金支付管理的风险主要集中在以下几个方面：

1.1 政策性风险。医疗保险制度与政策的主要目标是保证参保居民获得法定待遇的基本医疗服务费用补偿。制度与政策目标设定时，待遇水平需与基金保障能力相匹配，否则将导致医保基金难以承载，影响制度的可持续发展。因此，在确定保障待遇水平时，要考虑基金的长期平衡或短期平衡，即根据基金总量来确定保障待遇水平，这是最为重要的风险管理。

1.2 财务管理风险。医保基金财务管理风险主要源于财务管理模式。一般分为三种：一是完全提留准备模式，即在事前完全予以提成准备，以确保基金足够的支付；二是现收现付模式，即以当期收支平衡为目标，一般会设置安全准备金，以应对实际基金支出的变动，目前医保的“以收定支，收支平衡，略有结余”的管理原则即是这种模式的具体实践；第三种是部分提存准备模式，介于前两种模式之间，以第一种模式为前提来保证基金的充足性，以第二种模式来分担未来基金的不足。值得注意的是现行的医保财务制度是现收现付的当期财务平衡管理制度，随着医疗保险制度的发展和完善，尤其是人口老龄化、医药技术的进步和发展，当期平衡的现收现付财务管理模式难以应对医疗费用的不断上涨。从制度长远发展来看，财务管理模式的选择和改进需引起足够重视。

1.3 精算的风险。医疗保险精算实行“收支相抵”原则，是医疗保险制度风险管理最为核心的技术之一，贯穿医疗保险从筹资到支付的全过程，影响着医保管理的正常运转和制度的可持续发展。精算的风险主要是在既定的制度安排（医保模式）和政策保障目标（待遇水平）下，通过对经验数据挖掘，确定在现行参保人群风险水平和支付管理风险条件下的合理费率和进行费率调整，实现医保基金（短期或长期）平衡目标。精算的风险不仅影响医保基金收支平衡，而且直接影响医保基金预算管理制度的实施。

1.4 支付的风险。医疗保险支付既是基金管理的重要手段，也是基金风险管理预警体系的核心内容，尤其是在支付标准不统一、支付体系不健全、支付制度不完善的条件下，支付风险便成为医保基金管理风险预警体系中最值得研究和实践的部分。支付风险主要在于支付指标的动态监控，以及支付管理的科学性和支付流程的合理性上。在具体实践中，主要是通过构建医保基金管理风险预警指标体系来实现监管。

1.5 道德风险与欺诈和服务滥用。在医疗保险实践中，普遍存在的道德风险、欺诈行为和服务滥用业已成为医保基金支付管理风险的严重问题，在基金风险防范和预警体系中不容忽视。

2 风险管理评价指标体系及预警体系的构建

2.1 评价指标体系的构建

医保基金支付风险管理评价指标体系的构建是根据医保基金支付的实际情况，将支付管理中存在的风险因素进行归类和量化，要求能够及时、全面、准确地反映实际运行情况，以监控基金支付风险的主要因素及其变动趋势，并评价各种风险状态偏离预警线的强弱程度，向决策层发出预警信号并提前采取预控对策的措施。因此，评价指标体系的构建主要应考虑当期的制度目标、方案设计、服务利用、基金运行监管和费用控制等维度，同时还需兼顾外生性的风险因素影响。制度指标主要包括待遇水平、补偿人数、自付比例等；服务利用指标主要有住院率、住院天数、门（急）诊就诊率、次均处方费用及其分级分类指标等；基金支付指标包括基金结余、统账支出、个人账户支付等，尤其是基金结余量与可支付月数指标；费用指标则主要包括病种费用、住院次均费用、日支出费用、费用支出结构等。另外，评价指标体系还包括诊疗质量指标、不合理支付、重点医疗服务项目和重点药品使用、欺诈和骗保等。

上述评价指标通过计算机技术系统，实现按日、周、月、季等实时动态监管，并与预警系统结合起来，实现支付的横向和纵向对比分析，如“同比”、“环比”等，保证基金支付的安全性和可控性。

2.2 预警体系的构建

根据医疗保险支付风险管理的目标和特点，医保基金支付风险管理预警体系需包括三个子系统：即风险识别子系统、风险评价子系统和风险预警子系统。风险识别子系统的关键是要树立风险识别分析的系统观；风险评价子系统就是对识别出的风险因素进行量化和重要性评价，最后通过预警子系统来判断是否应当发出警报以及发出警报的级别，以保证医保基金支付的安全。

2.2.1 风险识别子系统。医保基金支付管理的风险识别，需要对海量的医保运行信息进行综合分析，借助现代管理和计算机技术，结合经验管理，才能保证对风险识别的准确性和及时性，才能进行定性和定量分析。一般可采用核查表、WBS、因果分析图、流程图等方法和技术。风险识别的具体方法有：专家调查法（头脑风暴法、德尔菲法、访谈法、问卷调查法）、情景分析法、故障树分析法（FTA）等。对于复杂的系统而言，一般故障树分析法是一种行之有效的风险识别方法。

2.2.2 风险评价子系统。在确定医保基金支付管理风险评价准则和风险决策准则后，可从决策角度评定风险的影响，计算出风险对决策准则影响的程度，由此确定可否接受风险，或者选择控制风险的方法，降低或转移风险。

对医保基金支付管理的评价，首先，要结合支付管理的特点，构建评判指标体系；其次，在建立风险评价指标体系时，应结合现有数据资料及相关专家、学者的研究成果，并遵循完全性、客观性、简捷性、相对独立性、层次性以及可操作性等六项基本原则进行科学分析、合理统筹；最后，要聘请相关专家对这些指标因素逐个给出评语，在统计分析的基础上，得到评价对象的模糊综合评判矩阵R；接着，根据对各因素的认识程度和侧重程度不同，分别赋予相应的权重A，最后得到综合评价值C，即R与A之积。

风险分析和评价的方法主要有：专家打分法、蒙特卡罗模拟法、概率分布的叠加模型（CIMM模型）、随机网络法、风险影响图分析法、风险当量法等。

2.2.3 风险预警子系统。根据医保基金支付的实际情况，建立基金预测模型，结合风险管理者的经验，合理划分风险预警区间，判断风险量处于正常状态、警戒状态还是危险状态。

（1）划定预警区间：根据医保基金支付管理的评价指标体系指标，划分预警区间和确定警限，利用预测模型，对基金的支付风险进行预测分析。基金支付风险预警区可分为三个，即I区（低风险区）、II区（中等风险区）、III区（高风险区）。对于风险评判等级可采用3分制，即：好、一般、差，评判得分为3、2、1。因此，若2<综合评价值C≤3，则该指标风险处于低风险区；若2<综合评价值C≤1，则处于中等风险区，需要关注；若0<综合评价值C≤1，则处于高风险区，需采取相关措施。

（2）设计灯号显示系统：医保基金支付预警系统可采取类似交通管制信号灯的显示法，设定三个预警区间：一是“绿灯区”，即基金运行在可预见的安全范围内运行；二是“黄灯区”，即基金支付结余在可预见的次安全范围内运行；三是“红灯区”，即基金支付结余在可预见的安全范围之外运行，需要及时采取应对措施。

3 医保基金支付风险管理的监控与处理

3.1 医保基金支付风险管理的监控

医保基金支付管理的风险监控就是通过对医保基金支付风险的识别、估计、评价、处理等全过程的监视和控制，保证风险管理能达到预期的目标。实际上是监控医疗保险经办的正常工作进展和可能的环境变化，目的是核对风险管理策略和措施的实际效果是否与预见的相同，从而寻找机会改善风险控制计划，获取反馈信息，以便使将来的决策更符合实际。在风险监控过程中，要及时发现那些新出现的或预先制定的策略和措施不见效的风险，然后及时反馈，并重新进行风险识别、估计、评价和处理，同时还要对每一风险事件制定成败标准和判断依据。

风险监控应是一个连续的过程，它是根据整个（风险）管理过程规定的衡量标准，全面跟踪并评价风险处理活动的执行情况。有效的风险监控工作可以指出风险处理活动有无不正常之处，哪些风险正在成为实际问题。同时，建立一套管理指标体系，使之能以明确易懂的形式提供准确、及时而关系密切的风险信息，这是进行风险监控的关键所在。风险监控的主要方法有：审核检查法、监视单、风险报告等。

3.2 医保基金支付风险管理的处理

医保基金支付风险的处理就是通过对风险的识别、估计和评价，把支付风险发生的概率、损失程度以及其他因素综合起来考虑，得出发生各种支付风险的可能性及其危害程度，再与安全的控制指标相比较，以确定危险的等级，从而决定采取什么样的处理措施。有效的风险处理，可以改变风险后果的性质、风险发生的概率或风险后果大小，是风险管理的重要内容。

4 总结

风险管理是一个动态的全过程管理。医保基金支付风险管理是一个由基金支付风险的识别、量化、评价、控制、监督等在内的全过程管理，是综合运用各种有效管理理论和管理技术方法来保证医保基金支付活动顺利进行，保证制度政策目标实现和基金支付任务完成的过程。医保基金支付风险的科学管理，以及评价指标体系和预警体系的构建是保证该过程顺利完成的核心内容。医保基金支付风险管理的主体是经办管理人员，客体是医保基金支付中的各种风险或不确定性。某些特定而复杂的基金支付活动应设置专门的风险管理岗位和相应的风险管理人员。

本文对医保基金支付风险评价体系和预警系统的基本构架和内容进行了探讨，以期为医疗保险经办机构进行风险管理和基金支付风险预警系统构建提供参考和借鉴。随着医疗保险制度改革的不断深入，经办机构实施专业化风险管理方式，不仅涉及到管理理论和技术的应用，更涉及到内部组织的变革和外部环境的变化。因此，医保基金支付风险管理的实现方式还需根据支付管理风险变化状况，及时调整支付风险应对策略，而这还需进一步深入探索。

医保基金支付风险分析管理和风险预警系统的构建是一项复杂的系统工程，涉及因素众多，可以运用的方法也较多。就医保基金风险防范而言，加强基金收支预算管理，建立基金运行分析和风险预警制度，避免基金结余过多，防止收不抵支是医疗保险经办管理的目标任务。

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By Risk Analysis and Mangement of Payment and Construct Prewarning System of Medical Insurance System

Xiao Zhang, Hanhui Hu, Rong Liu, Cui Gao (Southeast University, Nanjing, 210009)

With China's medical insurance system reform deeply, medical insurance system will gradually face greater risks, thus influence effective of fund spending and the sustainable development of medical insurance institutions.This paper will be based on the practice of medical insurance system, policy target, operating environment, reasonable cost control task, to try and through the application of risk management theory and methods, analysis and review of the medical insurance fund pays risk management connotation and processes, construct the fund risk early warning system, so as to improve the medical insurance system and the management system of the fund pays risk management level, ensure the healthy and stable system of medical insurance system of sustainable development.

medical insurance, risk management of medical payment, evaluation index system, prewarning system of risk management

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)6-17-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.6.6

2012-4-26

张晓，教授，东南大学公共卫生学院医疗保险系主任，主要研究方向：健康保障制度、公共卫生政策、医疗服务机构管理、医疗服务质量评价与医疗保险风险管控等。

2011年度国家社会科学基金重大项目（项目批准号：11&ZD176）《中国医疗支付制度系统性改革规范化研究》课题资助。