邹 明，骆宇春，柏广富，刘树坤，张 焱△

（1.安徽医科大学研究生学院，合肥230032；2.中国人民解放军一〇一医院骨科，江苏无锡214044；3.江苏大学临床医学院，江苏镇江212013）

肩锁关节脱位大多数由直接暴力作用引起，少数由间接暴力引起，在肩关节外伤中较为常见，约占肩关节损伤的12%[1]，其发生率约占全身骨折脱位的4.40%～5.98%。对于肩锁关节脱位Rockwood分型中的Ⅲ型肩锁关节脱位[2]需要行手术治疗。现将本院应用双Endobutton钢板与锁骨钩钢板治疗RockwoodⅢ型肩锁关节脱位的临床疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月至2010年9月解放军101医院骨科收治的RockwoodⅢ型肩锁关节脱位患者37例，随机分为锁骨钩钢板组（A组）20例，采用锁骨钩钢板治疗，其中，男12例，女8例；年龄16～65岁，平均（44.3±11.6）岁；双Endobutton钢板组（B组）17例，采用双Endobutton钢板治疗，其中，男10例，女7例；年龄20～88岁，平均（41.8±19.0）岁。手术时间均为伤后5～7 d。排除标准：（1）非RockwoodⅢ型肩锁关节脱位患者；（2）精神异常、意识不清、依从性差的患者；（3）合并其他手术禁忌证患者（如凝血功能障碍，心、肺、肾、肝脏器衰竭或其他部位外伤等）。两组患者年龄、性别、病情等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法 A组采用臂丛或全身麻醉成功后，患者仰卧位，患肩垫沙袋抬高，头偏向健侧，自锁骨至肩峰纵行切开，显露肩锁关节，清除关节内碎裂的软骨盘，将钢板尖钩插入肩锁关节后方的肩峰下，按压钢板复位脱位后，依次钻孔，取长短适合螺钉将其固定于锁骨上。缝合修补撕裂的肩锁关节囊、肩锁韧带、斜方肌、三角肌及周围筋膜。喙锁韧带撕裂后呈马尾状，修补困难，不常规做喙锁韧带修复。检查见肩关节活动及固定稳定性后闭合切口。B组采用臂丛阻滞或气管插管全身麻醉成功后，平卧位肩部垫沙袋抬高。从喙突尖向锁骨远端前缘做5～8 cm的弧形切口，沿三角肌肌纤维钝性分开，显示喙突、锁骨远端及断裂的喙锁韧带。复位肩锁关节脱位满意后，自肩外水平打入1枚克氏针临时固定维持复位，以肩锁关节内侧约3 cm与喙突同一矢状面略偏前为锁骨隧道定位点，锥状韧带喙突附着点为喙突隧道定位点，用重建膝关节前交叉韧带定位器定好位后，4.5 mm空心钻头导针沿上述2定位点建立锁骨－喙突隧道，然后在此孔外侧约1 cm处用2.5 mm电钻在锁骨上钻孔。钻孔时需用骨膜剥离器于对侧阻挡，以免伤及深面的臂丛神经、锁骨下血管等。用测深器测量喙突基底部至锁骨内侧孔上面的距离、选择适合长度的带绊纽扣钢板。将强生爱昔邦丝线（A线）穿过带袢纽扣钢板的第1、4孔，爱昔邦丝线（B线）穿过纽扣钢板的袢。将带袢Endobutton钢板置于喙突下方，用1根直径为1.0 mm的钢丝对折后穿过锁骨－喙突隧道，将B线绕在钢丝对折处随钢丝拉出锁骨隧道上面并向上提拉B线及环袢，用持针器夹住另一个不带绊的Endobutton钢板侧方竖立插入袢的正中，抽出B线，再用爱惜邦丝线（C线）分别穿过锁骨上纽扣钢板的第2、3孔，翻转放平钢板同时拉紧C线打结，即完成了锥状韧带部分的重建。将A线另一端通过锁骨2.5 mm的丝线洞口结扎，重建斜方韧带。缝合肩锁关节囊，修复肩锁韧带及斜方肌、三角肌筋膜，反复冲洗后逐层缝合伤口。

1.3 围术期处理 术前30 min常规使用抗生素，术后继续使用3 d。A组术后3 d、B组术后7 d开始被动有限肩关节功能锻炼，锻炼间隙患者采用颈腕吊带胸前悬吊。4周后去吊带行肩关节主动功能锻炼，并且逐步增加强度。术后1、3、6个月后来院复查，以后每隔6个月随访1次，随访内容：（1）影像学随访：定期门诊复查摄肩关节正位X线片，部分患者给予CT平扫并进行三维重建，了解是否再脱位、内固定在位有效等；（2）随访患者是否出现疼痛、活动受限、再脱位、异物或压迫感等术后并发症；根据Constant评分标准定量和Karlsson评定标准定性评价肩关节功能。

1.4 统计学处理 应用SPSS12.0统计软件进行统计学处理，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。检验水准为双侧α＝0.05。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

A组术后并发症发生率（15.0%）高于B组（0.0%），P＜0.05；A组Karlsson标准定性结果转化为定量数据后进行比较，优良率（85.0%）低于B组（100.0%）。两组患者的其他各项临床指标比较见表1。

表1 两组患者的其他各项临床指标比较（±s）

表1 两组患者的其他各项临床指标比较（±s）

＊：P＜0.05，与A组比较。

组别 术中出血（mL） 平均住院时间（d） 手术时间（min） 切口长度（cm） 治疗费用（元） Constant评分（分）A组 93.6±8.4 14.3±1.8 66.0±5.8 9.2±0.9 23 159.2±940.1 87.9±7.3 B组 91.5±8.9 15.3±2.9 100.9±7.8＊5.9±0.6＊18 096.2±872.4＊93.4±6.2＊

3 讨 论

肩锁关节是一个由锁骨远端和肩峰内侧组成的微动关节，正常时喙锁间隙为1.1～1.3 cm，上肢受力时可有1～3 mm的两侧对称增宽。其稳定性依靠3部分结构维持：（1）喙突至锁骨的喙锁韧带（由锥状和斜方韧带组成）；（2）关节囊及增厚部分形成的肩锁韧带；（3）三角肌和斜方肌肌腱的附着部分。喙肩韧带、斜方韧带、锥状韧带的外缘长度[3]分别是：（3.2±0.3）cm、（1.5±0.2）cm、无；内缘长度分别是：（2.6±0.4）cm、0 cm、（1.5±0.4）cm，斜方韧带与锥状韧带在锁骨上中点内距（1.0±0.4）cm。有研究证实，关节囊及增厚部分形成的肩锁韧带的刚度和强度最大，其次是锥状韧带，最后是斜方韧带。但是从生物力学角度分析肩锁关节参与肩带活动是以胸锁关节为轴心，锁骨为连接轴，外力作用时，喙锁韧带承载负荷作用方向近乎垂直力臂，故产生的力矩大[4]；肩锁韧带作用力方向与锁骨纵轴夹角极小，故力矩小；因此，修复重建喙锁韧带比肩锁韧带更利于稳定锁骨与肩胛骨的连接。国内、外学者也证实，喙锁韧带在维持肩锁关节的稳定性中起着重要作用[5－6]。

锁骨钩钢板用于治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折，其优势有固定牢靠确切相对节省手术时间，但其手术切口相对较大，所以术中出血量无明显减少[7]。但多年的临床随访发现其存在不容忽视的缺点：（1）坚强固定肩锁关节，限制了肩锁关节的微动，违背正常的生理特性；（2）由于锁骨钩钢板的钩置于肩峰下，肩关节活动时易形成肩峰撞击综合征[8]；钩钢板使肩锁关节的活动轴转至依靠肩峰下骨和钩钢板之间的摩擦完成，肩峰下骨磨损较严重且破坏正常的肩锁关节盘，减少肩峰下容积，导致术后疼痛并发症较常见[9]，本研究通过术后随访发现其疼痛等并发症也相对双Endobutton钢板明显增高；（3）锁骨钩钢板术后患者异物感、压迫感明显，有强烈取出内固定的愿望，且取出内固定后易发再脱位；（4）大部分患者需取出内固定装置，作者调查证实锁骨钩钢板2次手术费用之和较双Endobutton钢板增多，且增加二次手术痛苦和心理负担；（5）术后肩关节功能受到影响，随访后发现无论Constant评分标准定量评定或Karlsson标准定性评定，锁骨钩钢板组患者的肩关节功能均较双Endobutton钢板组差。

双Endobutton钢板为美国施乐辉公司产品，最初是用于膝关节前交叉韧带重建所使用的材料，于2007年12月Struhl[10]首次报道了使用此材料重建喙锁韧带。手术方法上有学者认为袢可承受约800 N的强拉力，足以充当圆锥、斜方韧带的作用，重建斜方韧带的术式[11]并非必要，反而增加手术创伤。但多数学者主张均重建二者功能，因此，本研究中均重建了锥状和斜方韧带。虽然其存在明显劣势，如远期临床疗效、双Endobutton钢板袢在体内能否永久替代喙锁韧带而不发生理化性质变化、钢板是否会自骨隧道内脱出等还需依据长期随访判定，但其近期临床疗效得肯定，双Endobutton钢板的应用完全符合解剖生理学方面要求，具有以下优势：（1）解剖学重建喙锁韧带，将锁骨和喙突弹性固定，使肩锁关节及喙突与锁骨之间仍可保持一定的微动，实现了肩锁关节的弹性固定；（2）双Endobutton钢板较钢丝和螺钉柔软且强度大，固定后应力平均分布在Endobutton钢板上，不易发生应力性断裂；（3）双Endobutton钢板是钛合金材料，纤维袢材料是聚对苯二甲酸乙二醇酯，Chaudry等[12]报道该袢的强度和刚度超过人体韧带强度和刚度的40%。其环形袢不仅具有一定弹性，且收紧后形成较大张力，和喙锁韧带非常类似，确保了肩锁及喙锁间软组织具有相对稳定的愈合环境；（4）双Endobutton钢板术后肩痛及活动受限发生率低，有利于早期进行功能锻炼[13]。本研究也证实，该手术不涉及肩袖，不破坏关节盘，术后疼痛等并发症相对于锁骨钩钢板明显减少；（5）双Endobutton钢板无需二次手术取出内固定，再脱位发生率降低[14]。本研究随访证实，其手术费用经济节省，相对减轻患者心理和经济负担；（6）术后肩关节功能恢复好。本研究发现，无论是Constant评分标准定量评定或是Karlsson标准定性评定肩关节功能均较锁骨钩钢板优良。

总之，双Endobutton钢板较锁骨钩钢板具有手术切口小、节省费用、术后并发症少、术后肩关节功能恢复良好等优点，是一种值得推广使用的治疗肩锁关节RockwoodⅢ型脱位的不错选择。

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