陈卫民

流行病学调查显示功能性右房室瓣关闭不全 (TR)是右房室瓣病变中较为常见的疾病之一、其发生率占到全部瓣膜疾病中的23% ～53%［1］，且约有62%单纯性左房室瓣关闭不全的人群中会合并存在功能性右房室瓣关闭不全［2］，由于该病常对患者右心功能造成损伤，因此会对患者生活质量等产生极大影响，鉴于此种情况，本研究对功能性右房室瓣关闭不全患者实施了早期干预措施，现观察与分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 于2009年3月—2010年12月在本院选取50例功能性右房室瓣关闭不全患者，均符合《外科学》［3］诊断标准且对存在以下情况者给予排除:(1)血液系统、消化系统、内分泌系统及呼吸系统存在严重疾患者;(2)因认知功能下降或是语言障碍而影响正常交流无法沟通者;(3)未按照本次研究规定执行者。同时所有患者家属均签署本次研究知情同意书。另外50例功能性右房室瓣关闭不全者中男9例、女41例，年龄11～56岁、平均 (38.00±1.00)岁，风湿性心瓣膜病为33例、先天性心脏病17例，心功能Ⅱ级13例、Ⅲ级17例、Ⅳ级20例。

1.2 方法

1.2.1 观察方法 对50例左心瓣膜手术患者基础资料进行回顾性观察与分析且将此50例视为早期干预患者即实验组，同时选取50例左心瓣膜手术中采取传统方法术中手指测试，瓣环＞2.5指行右房室瓣成形者视为对照组;将两组患者基础资料进行统计学处理分析后发现两组患者在此方面无差异，具有可比性。另外参考临床试验设计标准，设计《功能性右房室瓣关闭不全早期干预效果观察表》并指定专人对表中内容进行观察与记录、同时对所得数据进行统计学处理与分析，表中主要内容包括患者姓名、年龄、性别、基础疾病、心功能和手术方法及生存质量等。

1.2.2 手术方法 实验组患者参考《外科学》［3］给予相应手术，即采取体外循环实施手术 (常规主动脉和上下腔静脉插管建立体外循环)，包括在低温心脏停搏下采取手术和浅低温不停搏实施心内直视手术;在进行心脏瓣膜置换术后、给予右房室瓣成形术，根据右房室瓣收缩指数 (右房室瓣舒张末径减去收缩末径除以舒张末径)，如果＞0.25即行右房室瓣成形术;术中发现所有患者存在右房室瓣不同程度瓣环扩大但部分患者右房室瓣收缩指数＜0.25者未予处理，＞0.25者根据情况给予De Vega环缩术 (使用3－0prolene线带垫片连续缝合，从前隔交界沿瓣环顺时针平行缝合两道直至越过后隔交界、环缩扩大的前后瓣环至瓣口能够通过二指到二指半为度)、改良De Vega分段成形术 (分为三段进行缝合)和Kay's左房室瓣化成行术 (使用4－0涤纶线带垫片穿过后瓣环缝合且将后瓣环进行折叠缝合等)。部分患者选择右房室瓣成形环行右房室瓣成形。对照组采取传统方法根据术中手指测试，瓣环＞2.5指行右房室瓣成形。

1.3 手术效果评估标准 效果判断主依据检验数据，如术后3、6、12个月复查心脏超声提示右房室瓣瓣环大小，右房室瓣反流量数据、右心室收缩指数等来反映右心功能情况进行效果评定。

生存质量评估标准［4］:参考生存质量指数，包括患者自觉症状、躯体生理功能状态、日常生活及社会活动、心理情绪状态等项目共计144分，其中正常人群评分为121.5～127.5分。

1.4 统计学方法 本次研究所观察到的全部数据均利用SPSS 13.0统计分析软件处理。计量资料符合正态分布的采用t检验;不符合正态分布的计量资料采用u检验;计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者客观指标对比见表1、2。

2.2 两组患者生活质量对比结果 对所有患者生存质量随访活动中发现术后实验组患者远期生存质量与对照组患者相比差异有统计学意义 (P＜0.05，见表3)。

表1 实验组患者客观指标观察Table 1 Observation of objective in the experimental group

表2 对照组客观指标观察Table 2 Observation of objective in the control group

表3 两组患者生存质量对比 (分)Table 3 Comparison of survival quality between two groups

3 讨论

大量临床观察发现功能性右房室瓣关闭不全的发生多是由于左心瓣膜病变导致肺动脉高压以及右心室扩大造成右房室瓣环扩张而引起腱索牵拉瓣叶的力学方向出现变化，从而诱发右房室瓣瓣膜的正常对合点出现偏差 (右房室瓣叶及其瓣下结构则无器质性改变)［5］，因此功能性右房室瓣关闭不全如不及时得以纠正便会造成右心功能不全等严重后果;而由于单纯左心瓣膜手术后大部分患者右房室瓣关闭不全并不能自行恢复而是逐渐加重，从而导致右心功能不全进行性加重，患者需要长期依赖利尿药物，最终失代偿后再行右房室瓣手术导致死亡率增加。随着左心瓣膜手术方法的日臻成熟和对手术后远期疗效统计结果的不满意，右房室瓣关闭不全的早期处理问题成了业内人士的关注焦点。许多心外科专家都在找寻一种早期干预功能性右房室瓣关闭不全的判断标准，希望获得一种能有效避免或减缓左心瓣膜手术后功能性右房室瓣关闭不全加重的方法，以提高左心瓣膜手术患者的远期效果。近年来国内外对于功能性右房室瓣关闭不全的治疗方式选择上做了大量研究，总结出了右房室瓣线性成形术、右房室瓣人工瓣环成形术及必要时右房室瓣置换术等3类方法，并根据术后随访效果对右房室瓣线性成形做了多种改进，运用解剖学与材料工程学相结合技术使人工右房室瓣成形环设计更加合理，从而使右房室瓣成形术的远期效果取得了长足进步，术后患者生活治疗得到了很大提高。然而，上述结果是在术前右房室瓣反流明显或右房室瓣瓣环明显扩张而实施右房室瓣处理后得到的，尚有大量术前右房室瓣轻度反流或右房室瓣瓣环轻度扩张患者没有得到术中积极干预，患者术后右房室瓣反流进行性加重，而右房室瓣反流的加重和右心功能衰竭的恶性循环，严重影响了患者左心瓣膜手术后的远期疗效，导致了患者不得不再次行右房室瓣手术而面临的巨大风险。所以我们本次根据患者具体情况给予了相应手术治疗且进行了对比，从以上所得数据可知实验组患者所采取的手术方案效果显著且所有患者生存质量均优于对照组。究其原因是功能性右房室瓣关闭不全是由于瓣环扩张、瓣环收缩功能降低所致而非瓣膜本身原因，所以采取心内手术的同时给予右房室瓣成形手术，能有效降低右房室瓣关闭不全所加重的右心负荷，避免或减缓了右心功能衰竭的发生，提高生活质量。目前主要包括De Vega环缩术、改良De Vega分段成形术和Kay's左房室瓣化成行术等，而术中采取何种手术方案则需根据患者具体情况而定，例如De Vega环缩术保留了右房室瓣正常生理结构且术后早期死亡率较低，但是存在着术后残留右房室瓣反流等现象，所以适应范围较为局限;而改良De Vega分段成形术则具有保留前瓣功能、降低术后残留功能性右房室瓣关闭不全发生率且分段缝合缓解了向隔瓣方向的张力作用等;Kay's左房室瓣化成行手术方法较为简单且该种方法已经广泛应用于瓣膜成形手术而具有手术操作简便等优点，但是也存在着诸如功能性右房室瓣关闭不全残留等，所以患者术后出现残留功能性右房室瓣关闭不全或是不断加重。

总而言之，在左心瓣膜手术中对于功能性右房室瓣关闭不全应当高度重视，只有积极早期干预，才能有效降低或减免术后右心功能不良所导致的术后远期生活质量下降。

1 解基严，王京生，刘传绶，等.功能性右房室瓣关闭不全的分析和治疗［J］.中华心血管病杂志，2008，26(2):114－115.

2 方亮，张卫.功能性右房室瓣关闭不全外科治疗的改进 ［J］.国际心血管病杂志，2007，34(5):314－315.

3 吴在德，吴肇汉.外科学 ［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2008:537.

4 Eypasch E，Williams JI，Wood － Dauphinee S，et al.Gastrointestinal quality of life index:development，validation and application of a new instrument［J］.Br J Surg，2005，82:216 －222.

5 柴文祥，李刚，荣金明，等.外科治疗功能性右房室瓣关闭不全128例 ［J］.实用医学杂志，2007，23(16):2514－2515.