吴健卫 曾灵芝 罗于琳 徐方林 杨洪光

（江西省九江市第一人民医院，江西 九江 332000）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者持续存在气流受限，并进行性发展。慢阻肺急性加重（AECOPD）是指病程中，患者出现超出平时状况的持续恶化，需要改变其基础常规用药，新近出现咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息症状的加重，痰量增多，或出现脓性痰，可伴发热等炎症明显加重的临床表现[1]。AECOPD是导致患者死亡的主要原因，而住院AECOPD患者中，约半数患者出院后6个月将至少再入院1次。最新GOLD防治策略中提出每年急性加重达到2次者，风险更高，死亡率可达24%。故预防COPD的急性加重和提高临床疗效，对于改善AECOPD患者的预后，提高其生活质量具有重要意义。目前临床治疗AECOPD主要药物有支气管舒张剂、抗菌药物、糖皮质激素等。支气管舒张剂（长效β2受体激动剂沙美特罗及长效抗胆碱能药物噻托溴铵等）被推荐为控制其症状的首选用药[2]。噻托溴铵与中等剂量吸入型激素联合治疗AECOPD较少见于近年报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月至2011年9月在我科诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者90例，诊断标参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（2007年修订版）。平均年龄（63.3±5.1）岁，平均病程（15.2±6.9）年，其中男性65例，女性25例。除外合并呼衰需要机械通气支持、支气管哮喘、合并其它严重的身心疾病、近两周内全身使用过糖皮质激素、对本研究的药物有禁忌证的患者。两组资料在年龄、性别构成比、第1秒用力呼气量（FEV1）方面无显著性差异。

1.2 方法

随机将患者分为三组，各组30例，A组给予噻托溴铵干粉吸入剂（思力华，勃林格殷格翰公司生产。生产批号:1000644，1020339，909453A。规格:18μg/粒）18μg，1次/天；B组给予沙美特罗氟替卡松（舒利迭，葛兰素公司生产。生产批号： R446447，R451472，R422846。规格：50/250μg ）吸入剂，2次/天，早晚吸入；C组给予上述两种药物。所有病例均根据临床情况给予抗菌药物、化痰等常规治疗。治疗2周后，观察记录相关疗效及肺通气功能等指标。

1.3 观察指标

①疗效判断：显效：咳嗽、咳痰、气短或喘息等症状减轻，肺部体征如干、湿啰音明显减少或者消失，血液分析白细胞明显下降或正常；无效：症状、体征无明显改善甚至加重恶化，血白细胞无变化或升高。②肺通气功能：治疗前及治疗后2周分别测第1秒用力呼气容积（FEV1）、第1秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值）、第1秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）。③动脉血气分析。④在研究开始前及结束时进行常规心电图、血液分析、血生化等检查。观察记录研究期间所出现的不良反应及副作用。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件处理，计数资料采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异性具有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗效果

A组有效率76.7%（有效23例，无效7例）；B组有效率80.0%（有效24例，无效6例）；C组有效率90.0%（有效27例，无效3例）；A组和B组治疗效果比较无显著差异性（P＞0.05）；A组和B组分别与C组治疗效果比较有显着性差异，P均＜0.05。见表1。

表1 三组患者有效率比较

2.2 三组治疗前后肺功能指标比较

三组治疗前肺功能指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗2周后，三组的肺功能指标均明显改善（P＜0.05）；与噻托溴铵组和沙美特罗替卡松组比较，联合治疗组第1秒用力呼气容积（FEV1）、第1秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）、第1秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值）有显著提高（P＜0.05）。见表2。

表2 三组患者治疗前后肺功能指标比较

2.3 三组治疗前后动脉血气分析指标比较

三组治疗前血气分析指标比较无显著性差异（P＞0.05）。治疗2周后，三组的血气分析指标均有明显改善（P＜0.05）；A组和B组与C组比较动脉血二氧化碳分压（PaCO2）和动脉血氧分压（PaO2）显著性差异（P＜0.05）。见表3。

表3 三组患者治疗前后血气分析指标比较

2.4 不良反应

联合治疗组不良反应主要为轻微的口干，发生3例；噻托溴铵组口干2例；沙美特罗替卡松组口干及声嘶2例。三组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。各组均无因不良反应而提前终止研究或出现严重不良反应者。

3 讨 论

GOLD认为，慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限为特征的疾病，气流受限持续存在，呈渐进性发展，而肺通气功能进行性下降。其发病机制是以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有上皮细胞、肺泡巨噬细胞、中性粒细胞等炎性细胞增多[1]。目前上市的药物还不能阻止肺功能的持续恶化，但多数能减轻症状、减少并发症、延缓肺功能下降的速率，改善运动耐力，并提高生活质量。有研究[3,4]表明COPD急性加重患者吸入沙美特罗氟替卡松能起到互补作用，能减轻患者的症状，其肺通气功能得以改善。患者气道炎症反应增强使临床症状加重增多，减轻气道炎症是缓解其症状的关键。长效β2受体激动剂可抑制气道平滑肌细胞的增殖和某些炎性介质的释放，以及中性粒细胞的激活从而起到抗炎作用[5]。沙美特罗通过选择性激动气道β2受体发挥舒张支气管的作用。氟替卡松能抑制多种炎性因子的生成和炎性细胞的活化，可减轻气道炎症。沙美特罗同时能加快糖皮质激素受体移位，促进敏感基因的转录，从而增强抗炎活性，有助于减少糖皮质激素的用量而减少其带来的相关风险。本研究观察到中等剂量沙美特罗氟替卡松治疗2周后肺通气功能较治疗前有明显改善（P＜0.01），与相关报道[6,7]一致。提示β2受体激动剂与糖皮质激素可达到协同增效的作用。噻托溴铵是一种新型的长效抗胆碱能药物。噻托溴铵与M1、M3受体的解离速度要比异丙托溴铵慢100多倍[8]。噻托溴铵能更快地与M2受体分离，减轻M2受体兴奋对支气管舒张的负面效应[9]。噻托溴铵可抑制上皮细胞释放羟基花生四烯酸、抑制肺泡巨噬细胞释放中性粒细胞和嗜酸性粒细胞趋化活性物质，具有一定抗炎作用。此外，已有研究结果证实[10,11]，噻托溴铵还能减少气道分泌物。通过减少黏液分泌，使痰量减少，咳嗽、咳痰减轻。最近国内外研究[12,13]比较舒利迭联合思力华、舒利迭单用和思力华单用在中、重度慢阻肺患者肺功能方面的改善情况，结果显示联合用药组的气道顺应性、第一秒用力呼气容积均优于另外两组。本研究结果显示，使用沙美特罗氟替卡松联合噻托溴铵的患者动脉血气指标显着改善，PaCO2较治疗前下降，PaO2较治疗前升高，肺通气功能得到改善，FEVl、FEVl/FVC及FEVl%预计值显着提高，且联合治疗组治疗后较单一治疗组治疗后各指标改善显着，并未发现明显副作用，与相关研究结论基本一致。通过本研究也发现，中等剂量沙美特罗氟替卡松对AECOPD患者有良好的疗效，同时可减轻患者家庭和医保经济负担，值得进一步研究和临床推广。

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