刘猛 李盖 董伟 冯晓洁 戚孟春 李金源

颌骨内埋伏牙的定位一直是临床医师面临的难题。普通X线片常常是软硬组织的重叠影响，难以准确提供埋伏牙的形态、三维空间位置及与临牙和重要解剖结构的关系;从而给外科手术拔除、正畸开窗牵引带来困难。随着医学影像学技术的迅猛发展，螺旋CT被广泛应用于临床，其重建的三维图像也被用于许多疾病的诊断和治疗［1，2］。在口腔临床工作中，将螺旋CT三维重建技术应用于颌骨内埋伏牙的定位，有效促进了临床工作的开展，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2007至2011年在河北联合大学口腔医学院及附属医院正畸科、口腔颌面外科就诊的41例埋伏牙病例为研究对象;其中男22例，女19例;年龄7～25岁，平均年龄13．4岁。纳入标准:常规根尖片、曲面断层片或临床检查提示颌骨内埋伏牙，但不能清楚判断埋伏牙形态、位置及与邻牙、重要解剖结构的关系者。

1．2 方法 采用德国西门子公司16排螺旋CT对病例进行螺旋扫描，电压 120 kV，电流 80 mAs，层厚 0．75 mm，螺距 1．0，重建层厚0．75 mm。横断扫描后，数据经SIEMENS图像工作站处理，采用多平面重建(multiplane reconstruction，MPR)，最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)，表面遮盖显示法(surface shading display，SSD)技术，获得包括埋伏牙、临牙在内的硬组织冠状面、矢状面、横断面等多角度的图像，并进行三维图像重建。根据CT扫描获得的横断面及重建的不同角度体层图像、三维图像，判断埋伏牙与恒牙牙根、神经管、上颌窦等空间位置关系及距离，并判明牙齿偏向唇颊还是偏向舌腭侧，为选择手术入路提供依据。

2 结果

2．1 埋伏齿信息及处理 埋伏牙以上下颌智齿、上颌尖牙、多生牙、下颌双尖牙为主。根据CT扫描及重建图像，决定治疗方案及手术入路。对于上下颌埋伏智齿及多生牙，治疗方案采取外科手术拔除;对于埋伏上颌尖牙和下颌双尖牙，由正畸医师根据牙齿形态、位置、冠轴方向及与临牙关系等综合判是保留(开窗正畸牵引)还是外科拔除。见表1。

表1 埋伏牙病例信息及处理措施

所有牙齿均正确选择了手术入路。需外科拔除的牙齿，通过CT图像，对埋伏牙的位置、大小、毗邻关系等信息掌握充分，目标明确;拔牙手术时间平均27 min;术中证实CT图像获得的信息准确、可靠，避免了因普通X线片对位置、形态等信息判断不明带来的手术入路错误、创伤大、临牙及毗邻结构损伤、手术时间长等缺点。所有9颗正畸开窗牵引的牙齿，均按预期目标牵引到位。

2．2 典型病例 例1，12岁，女。牙齿不齐，口内多颗恒牙未萌就诊。口腔检查:上颌为;下颌为。曲面断层片(图1)可见上下颌的左右侧颌骨内多个未萌恒牙胚，包括结上颌及下颌;结合螺旋CT三维重建(图2，3)，可见除恒牙胚外，上颌左侧、右侧各有4颗多生牙，下颌左侧右侧各有3颗多生牙;共计14颗多生牙。多生牙分4次外科手术拔除，部分埋伏恒牙正畸开窗牵引。

图1 曲面断层片显示恒牙胚周围多颗多生牙，影像重叠

图2 三维重建图像，从前面向后面观。多数恒牙胚在唇颊侧

图3 三维重建图像，从后面向前面观。多数多生牙牙胚在舌腭侧

例2，男，7岁。因左上中切牙迟萌就诊。口腔检查:左上中切牙接近萌出，偏向远中，该牙腭侧隆起，考虑为多生牙。螺旋CT扫描后，横断面及冠状面显示左上中切牙腭侧偏近中及两个中切牙之间，各有1颗多生牙。其中两牙之间的多生牙呈唇腭向(图4);三维重建进一步明确患牙位置、形态和临牙关系(图5)。在CT图像指引下，腭侧入路切开翻瓣，拔除多生牙(图5)。

图4 CT扫描后横断面及冠状面显示左上中切牙腭侧偏近中及两个中切牙之间2颗多生牙

图5 三维重建图像及拔除的多生牙

3 讨论

在口腔临床中，对埋伏牙的治疗首先需对患牙的位置、形态、与临牙及重要解剖结构的毗邻关系进行确定，才能制定合理的治疗方案，确定手术入路。以往这类牙的诊断，常采用牙齿定位片和曲面断层片。曲面断层片是一个体层影像，很难提供颊舌向(唇腭向)的位置信息;且由于影像重叠，牙齿的三维空间关系也难以反应。牙齿定位片虽然能一定程度上反应牙齿颊舌向(唇腭向)位置，但操作技术要求高，且影像重叠，对牙齿形态、空间位置关系的准确判定仍存在困难;特别是当患牙体积小，与邻牙及神经管、上颌窦底距离非常近时，判断难度更大。因而，单纯基于上述技术，给临床工作带来很大困难［3，4］。

随着医学影像学技术的发展，螺旋CT被广泛应用于颌骨骨折、颌骨良恶性肿瘤、埋伏齿的检查与诊断;其分辨率高，图像清晰，在原始体层数据的基础上，通过MPR、MIP、SSDd等三维重建技术，可以获得冠状面、失状面以及任何角度的体层影像，图像厚度小于1 mm，可连续观察不同层面的图像，完整把握图像信息;特别是通过SSD技术获得的三维重建图像，对埋伏牙的形态、轴向、与邻牙的关系等显示的极为准确，为外科手术入路，避开邻牙及重要的解剖结构提供了极具价值的信息［5，6］。

本研究41例患者共74颗埋伏齿，通过螺旋CT三维重建，均获得了高质量的重建图像;通过对患牙形态、位置与邻牙及重要解剖结构关系的判定，准确的判断出手术入路，避免了不必要的损伤。74颗埋伏牙中，通过外科手术拔除65颗;通过手术开窗，正畸牵引9颗;均获得了满意效果。

重建的三维图像空间立体感强、解剖关系清晰，并能作任意方向的旋转观察，特别有利于观察患牙形态、方向及与邻牙的关系。但由于骨密度一般比牙齿偏低，因而用SSD法重建时往往只看到牙齿影像，或是只有骨组织模糊影像，对于观察患牙和神经管(切牙管、下齿槽神经管)、上颌窦间的关系则较为困难。因而，充分利用MPR技术获得的冠状面、矢状面体层信息就显得尤为重要。在这些体层影像中，能清楚的提供上述信息。同时，为了观察患牙周围骨组织信息，也可以通过降低灰阶，以显示部分骨组织影像，观察牙齿与颌骨的整体形态，使三维图像显示最佳。

1 张伟雄，卿安蓉，陈国栋．多层螺旋CT三维重建在颌面骨折中的应用．中国 CT 和 MRI杂志，2004，4:16-18．

2 Carol M，Petrina P，Graham JR．The radiographic localigation of impacted maxillary camines:a comparison of methods．Eur J Orthod，2001，23:25-34．

3 寿伟信，童铁军，王剑．多层螺旋CT在上颌埋伏多生牙的临床应用．实用放射杂志，2007，23:896-899．

4 江笑露，韩本谊，郭建力，等．螺旋CT三维重建技术在牙齿正畸临床应用价值探讨．现代口腔医学杂志，2004，18:549-5505．

5 陈松龄，林尔坚，冉炜，等．螺旋CT牙体表面成像对骨内埋伏牙的定位及临床应用．华西口腔医学杂志，2000，18:247-249．

6 杨文静，苗朝旭．螺旋CT在埋伏牙正畸治疗中的应用．牙体牙髓牙周病学杂志，2010，20:592-595．