高彩云 王敏 张光

目前对新生儿溶血病(HDN)患儿体内凝血功能早期异常的研究较少，尤其是在纤溶系统变化方面的研究尚未见报道。血浆组织纤溶酶原激活物(t-PA)和纤溶酶原激活物抑制物(PAI-1)是重要的纤溶调节和内皮细胞受损的分子标志物。为此本研究选择检测t-PA和纤PAI-1进一步探讨新生儿溶血病患儿早期纤溶的变化以及与正常新生儿和非溶血非感染性高胆红素血症患儿的区别、轻度HDN与重度HDN的区别。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取我院2008年6月至2009年12月收治的HDN患儿34例;非溶血非感染性黄疸患儿30例，并同期收集正常新生儿30例作为对照。出生时Apgar评分均为8～10分。(1)HDN组34例:轻度溶血组20例:男12例，女18例;平均胎龄(39．2 ±3．0)周;平均体重(3 030 ±440)g;平均日龄 2．3 d。重度溶血组14例:男8例，女6例;平均胎龄(38．4±3．2)周;平均体重(3 000±423)g;平均日龄2．0 d。2组均经血清学检查确诊，均为ABO血型不合溶血病。轻重度溶血标准［4］;(2)非感染非溶血性黄疸组30例:男16例，女14例;平均胎龄(38．9±3．0)周;平均体重(3 050±400)g;平均日龄 2．8 d(2 ～5 d)。入院时新生儿一般状况好，Apgar评分≥8分，无感染症状和体征，血常规检查正常、血培养阴性、TORCH阴性、肝功能中除总胆红素和间接胆红素增高外余均正常，并排除了HDN，仅通过蓝光照射治疗痊愈出院。(3)正常新生儿组30例:男15例，女15例;平均胎龄(39．4±3．0)周;平均体重(3 340±400)g;平均日龄2．5 d。Apgar评分≥8分，生后一般状况佳，无溶血、红细胞增多、出血、感染等。以上新生儿均排除胆道闭锁、肝脏疾患、原发性或免疫性血小板减少以及动静脉插管，无家族性凝血疾病。母孕期及婴儿均未用过对凝血或纤溶有影响的药物，所有患儿均痊愈出院。

1．2 测定方法 所有患儿均于入院后立即股静脉采血，分离血清，日本东芝7170A自动分析仪测定血清总胆红素(STB)浓度，同时取末梢血应用SYSMEXxe型血液细胞分析仪查血小板计数，并使用一次性注射器取股静脉血1．8 ml加入装有2%构椽酸钠的试管中充分混匀，3 000 r/min离心10 min，收集血浆，－20℃保存待测。血浆中组织t-PA、PAI-1均采用酶联免疫吸附法测定，以上试剂盒均由美国ADI公司提供，测定仪器为美国BIO-RAD 680型全自动酶标仪。

1．3统计学分析应用SPSS 13．0统计软件，计量资料以±s表示，组间比较采用方差分析，有统计学意义后进一步应用LSD法进行两两比较，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 t-PA、PAI-1、PA/PAI-1比较 新生儿溶血病组 t-PA、PAI-1均明显升高，其中以t-PA增高更为明显，t-PA/PAI-1升高，其中轻度溶血组与重度溶血组比较差异有统计学意义(P＜0．05);与非溶血性非感染性高胆红素血症及正常新生儿比较各项指标比较差异有统计学意义(P＜0．01)。见表1。非溶血性非感染性高胆红素血症t-PA、PAI-1、t-PA/PAI-1与正常新生儿比较差异无统计学意义(P＞0．05)。见表1。

2．2 PLT水平比较 重度溶血病患儿PLT水平与轻度溶血病患儿比较差异有统计学意义(P＜0．01)。见表1。

表1新生儿溶血病患儿与非溶血非感染性高胆红素患儿及正常新生儿t-PA、PAI-1、t-PA/PAI-1、PLT比较±s

表1新生儿溶血病患儿与非溶血非感染性高胆红素患儿及正常新生儿t-PA、PAI-1、t-PA/PAI-1、PLT比较±s

注:与正常对照组比较，*P ＜0．05，#P ＜0．01;与非溶血非感染组，△P ＜0．05，☆P ＜0．01;与轻度溶血组，▲P ＜0．05，★P ＜0．01

组别 STB tPA(μmol/L) PAI-1(μg/L) t-PA/PAI-1(μg/L) PLT( ×109/L)8．6 ±3．7 52 ±21 0．15 ±0．08 228 ±28非溶血非感染组(n=30) 282±121 7．9±2．8 55±20 0．14±0．04 223±46轻度溶血组(n=20) 278±132 12．3±3．9#☆ 79±26＊☆ 0．17±0．08＊△ 205±51＊△重度溶血组(n=14) 302±127 17．6±5．6#☆△ 97±32#☆△ 0．20±0．09#☆▲ 156±83#☆★正常新生儿组(n=30)

3 讨论

HDN又称母子血型不合溶血病，是由于孕妇与胎儿血型不符，母体的抗体与胎儿的红细胞发生反应而引起的同种免疫溶血性疾病。严重的溶血病可导致凝血功能障碍甚至引起DIC［1］。近年来，随着对该病研究的不断深入，HDN患儿存在凝血功能变化的研究逐步受到重视。

T-PA是由血管内皮细胞合成、贮存并释放的一种丝氨酸蛋白酶，在体内广泛分布于血管内皮细胞等组织［2］。血浆中的t-PA在血管损伤时被释放，广泛存在于血液、组织液和各种分泌液中其活性及含量的改变可影响体内纤溶功能的发挥，与血栓栓塞性疾病或高凝状态关系密切［3］。T-PA是纤溶发生的起动因子［4］，通过纤溶酶原转化成有活性的纤溶酶启动纤溶系统［5］，后者可将纤维蛋白及几种血浆凝血因子如因子Ⅴ、Ⅷ降解，从而使纤溶系统被激活。在成人研究中发现t-PA是机体自溶血栓能力的重要指标和血栓倾向早期预报的重要依据［6］，关于血浆内t-PA水平的研究也成为当代凝血状态研究的热点之一。本研究结果显示HDN患儿体内t-PA高于对照组，且重度溶血病组患儿高于轻度溶血组，提示HDN患儿存在纤溶活性增强，且与溶血的程度成正比。此外t-PA的增高也提示HDN患儿存在内皮细胞的受损。其发生机制可能与以下因素有关:(1)循环中的红细胞碎片变形性很差，通过微血管时导致血管内皮细胞受损。(2)肿瘤坏死因子、白介素6和白介素1等细胞因子的释放导致血管内皮细胞受损。

PAI包括 PAI-1、PAI-2、PAI-3及 PAI-4，在这 4种 PAI中，PAI-1的活性占99%，起主要作用。血浆中PAI-1主要由血管内皮细胞生成。PAI-1是调控纤溶活性的关键因素［4］，生理情况下，机体通过纤溶活性清除体内形成的纤维蛋白，防止其在血管壁及其他组织沉积;又通过抗纤溶系统使血液中的纤溶酶不至于过高，避免纤溶过度而出现出血倾向。一旦血液循环中PAI-1作用增强或组织型纤溶酶原激活呈现高凝状态，容易诱发DIC形成。PAI-1的完全缺乏可因纤溶亢进导致异常出血，包括颅内出血、轻度损伤后出血不止、手术后严重出血等。本研究中HDN患儿存在PAI-1的增高，提示纤维蛋白溶解抑制因素的激活，血液处于高凝状态。

生理状态下，血液中t-PA抗原只有一小部分有活性，大多数与PAI-1形成1∶1复合物而失活，故PAI-1与t-PA之间保持着一种生理平衡，对防止血液低凝、高凝状态至关重要［7，8］。PAI-1是快速反应的t-PA抑制物，以竞争性抑制方式干扰t-PA和纤维蛋白的结合，而t-PA和纤维蛋白结合后则可免受PAI-1的抑制，但在溶解状态可迅速受到抑制。因此认为，人类血浆纤溶活性可能是t-PA在产生纤维蛋白数量和循环抑制物浓度之间平衡分配的结果［9，10］。所以检测t-PA/PAI-1比值可以了解体内纤溶状态。本研究结果中新生儿溶血病患儿t-PA及PAI-1较对照组均有增高提示纤维蛋白促进因素和抑制因素都参加了HDN发病的过程;tPA/PAI-1比值高于其他各组，说明二者升高程度不平行，PAI-1上升程度低，对t-PA的抑制作用不足。这提示了新生儿溶血病患儿体内存在纤维蛋白溶解亢进。重度溶血病患儿t-PA/PAI-1比值显著高于轻度溶血病患儿，提示重度溶血病患儿PAI-1对t-PA的抑制作用明显不足，纤维蛋白溶解亢进明显，有导致DIC形成的危险，应予以重视。

血小板是反映凝血功能改变最重要的指标，在凝血功能障碍的早期常表现为血小板下降［11］。动态观察有助于病情进展及疗效的判断。本研究中发现严重溶血病患儿PLT下降明显，轻度溶血患儿组及非溶血非感染性高胆红素组PLT无明显下降;2组患儿血清STB差异无统计学意义。这与珂桦等［12］报道的新生儿溶血病导致血小板减少症占12%基本一致。新生儿溶血病致血小板减少机制复杂，与免疫及红细胞破坏增加血小板消耗有关。红细胞内含有大量的促凝物质，如红细胞素和磷脂类凝血活酶物质，红细胞破坏后这些促凝物质大量入血，可激活内源性凝血系统和血小板的黏附聚集而引起血小板减少［13］。重度溶血病引起PLT减少，从而导致止血功能减低引起出血倾向，亦可能为HDN诱发凝血功能障碍的机制之一。本研究中HDN患儿PLT的降低仅见于重度HDN患者，在轻度HDN及其他对照组无区别，也提示PLT在新生儿溶血病凝血功能检测方面敏感性较t-PA、PAI-1低，不能作为凝血功能障碍的早期监测指标。

鉴于有研究发现新生儿高间接胆红素血症可导致患儿出现凝血改变［14］，但本研究结果提示，新生儿溶血病患儿血液中胆红素的含量与非感染非溶血性黄疸对照组患儿并无差异，但前者t-PA、PAI-1均较后者明显增高，这表明胆红素本身并不是导致新生儿溶血病患儿体内抗溶与促溶平衡失调的重要因素，这与国内岳少杰等［15］的研究一致。

已有文献报道，新生儿体内凝血因子水平低于成年人，尤其是维生素K依赖因子的含量明显低于成人中的含量［16］，正常新生儿PT、APTT也较文献报道的成人正常值延长，此外新生儿纤溶活性亦较成人明显降低［17］。可以说，新生儿表现出在较低水平上的凝血系统的平衡［18］，故新生儿存在易致DIC的危险因素，是DIC的易感人群。目前研究表明，血管内皮损伤是DIC重要的始动机制之一，而t-PA与PAI-1是反映血管内皮受损的分子标志物。国外研究报道，DIC和Per-DIC患儿与无DIC患儿比较，血浆PAI-1、t-PAI/PAI-1水平明显增高，他们可作为Per-DIC患儿的诊断指标［19］。有些研究者认为，t-PA和PAI-1水平增高是 DIC患儿预后不良的标志［20］。Asakura等［21］对69例DIC患者并发以及非并发多器官功能障碍研究也发现升高的t-PAI和PAI-1与预后不良相关，提出治疗纤维蛋白溶解亢进应该作为控制DIC不容忽视的环节。结合以上研究，我们通过测定HDN患儿体内的t-PA、PAI-1、t-PAI/PAI-1水平可以了解患者凝血障碍的程度和作为早期干预指标，并对预防DIC的发生提供理论依据。

总之，我们研究证实，新生儿患溶血病时体内存在促纤溶与抗纤溶作用平衡失调等凝血功能障碍。因此，要注意改善患儿体内凝血作用的平衡关系，防止DIC发生。此外对其存在的凝血异常进行早期干预有望改善预后，减轻器官损伤，提高患儿的治愈率。

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