张 进

(东台市人民医院耳鼻喉科，江苏东台224200)

鼻腔及鼻窦乳头状瘤是耳鼻咽喉科常见的鼻腔及鼻窦良性肿瘤，而内翻性乳头状瘤术后易复发，多次手术后易发生恶性变;虽然手术方法较多，但手术常常不能彻底根治，治疗很棘手。现将我院2008年7月至2011年6月间采用鼻内镜联合柯-陆手术与传统鼻侧切开手术治疗鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤102例的临床资料和随访情况进行分析与比较，报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取东台市人民医院三年来住院治疗的鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤患者共102例，其中男71例，女31例，男女比例为2.29∶1;临床表现为单侧持续性鼻塞、渐进性加重，伴有浓涕、血涕或反复鼻出血，少数有头痛、嗅觉异常、同侧听力下降等;术前均经鼻内镜以及计算机X线体层摄影或磁共振成像确诊。所有资料随机分为鼻内镜联合柯-陆手术组(内镜组55例)和传统鼻侧切开手术组(传统组47例)，将其手术情况进行回顾性对比。两组在年龄、性别、病程时间、手术次数、病变率等方面比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)(表 1)，具有可比性。

1.2手术方法 麻醉大多采用气管插管或静脉全身麻醉，少数采用局部浸润和表面麻醉。①内镜组:先切除钩突、筛泡和上颌窦开口处肥厚的黏膜组织，扩大自然开口至 1.5 cm × 1.5 cm左右，在下鼻道处向上颌窦腔开窗，窗口为0.8 cm×1.0 cm，内镜观察病变程度及范围、肿瘤的附着位置及血管走行方向等;在唇龈沟和尖牙窝处分别以套管针穿刺，适当扩大。在尖牙窝穿刺孔内置入内镜，进行观察和指导手术操作;在下鼻道穿刺孔内置入各种手术钳，进行具体操作;在唇龈沟穿刺处置入吸引器，不间断冲洗窦腔，保持术中内镜视野清晰。在内镜的指引下，合理使用腔钳、咬骨钳、鼻切削器等工具，彻底清除鼻腔、上颌窦、筛窦、蝶窦内的肿瘤和病变组织;颌窦内有肿瘤时应切除大部分上颌窦的内侧壁及少许骨膜，直至充分显现正常黏膜组织骨质，形成骨骼化;中鼻甲病变应予中鼻甲大部分或全部切除;对筛窦内肿瘤应作筛窦切除，电凝止血的同时烧灼创缘，将肿瘤基底部彻底切除。②传统组:在内眦内上方沿鼻旁纵行切开，绕过鼻翼至鼻小柱，直达骨质;剥离骨膜暴露鼻骨和上颌骨额突和梨状孔周围骨质，用咬骨钳咬去鼻骨直至内眦水平线并扩大，切开鼻腔外侧壁黏膜暴露出鼻腔和肿瘤，并予清除肿瘤病变组织;凿开上颌窦前壁并探查，连同鼻腔外侧壁一起切除肿瘤组织;按需切除中鼻甲，进入和开放筛窦，予以肿瘤摘除。两组术毕腔内填塞凡士林纱布条，术后48～72 h后取出，常规给予抗生素、糖皮质激素和对症治疗。

表1 两组患者临床资料比较

1.3术后观察及随访 术后1个月内每周用鼻内镜清理残腔一次，主要是对息肉状、肉芽状和肿瘤状组织进行清理和冲洗;以后每个月清理一次，维持6～12个月;定期门诊随访和复诊。

1.4统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组内比较采用单样本t检验，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全组102例均手术顺利、治愈出院，无一例出现术中大出血、脑脊液鼻漏、嗅觉听觉损失、严重感染等严重并发症;两组均有少数病例有窦口黏膜水肿及粘连等并发症;所有病例均行病理检查，无恶性病例。将两组的手术、恢复和随访等情况进行比较，内镜组与传统组在手术时间、术中出血量、住院时间、并发症和复发率等方面比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)(表2)，内镜组优于传统组。

表2 两组手术恢复和随访等情况的比较

3 讨论

3.1疾病基础 鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤是常见的鼻及鼻窦良性肿瘤，术后容易复发，复发率在5%～47%不等，多次手术后易发生恶性变，恶变率为7%;原因至今不清，近年来研究发现与人体乳头状瘤病毒有关。一般好发于鼻腔外侧壁，亦可原发自鼻中隔、鼻甲和各鼻窦内，多自鼻腔扩展至鼻窦内。常见于50～60岁的男性患者，常出现一侧鼻腔持续性鼻塞、渐进性加重，伴有浓涕、血性涕，偶有头痛和嗅觉异常，部分患者有多次“鼻息肉”摘除病史。鼻窦计算机X线体层摄影或磁共振成像有助于诊断，确诊靠鼻内镜组织病理检查[1]。治疗原则为手术彻底切除肿瘤，常用方法有鼻侧切开或上唇下进路、鼻内镜手术、鼻正中揭翻手术等。

3.2优势比较 ①传统鼻侧切开术是治疗该病的最基本术式，属于开放性手术。将鼻侧做较大切口并大块切除肿瘤病变组织，手术视野较大，能比较完整地切除病变组织;但该术式切口较长、损伤较大、术中出血较多、鼻腔功能受损较严重、术后恢复较慢，常留下明显的瘢痕而影响美观，患者常难以接受，而且深部病变不能观察易致遗漏而增加复发概率。②近十几年来随着医疗科技的飞速发展，各种腔镜技术广泛开展和应用于临床。鼻内镜手术属于一种微创手术，冷光源具有较好的照明效果，通过很小的开窗即能仔细观察到鼻窦内肿瘤组织的病变部位、范围及根部情况，在彻底切除肿瘤组织的同时能够最大限度地保护鼻腔及鼻窦的正常黏膜和结构的完整性;鼻内镜能够充分暴露术野，为肿瘤的彻底切除创造有利条件，简化了手术步骤[2]，操作相对方便快捷、干净彻底，具有创伤小、痛苦轻、出血少、恢复快、不留瘢痕等优点，术后流泪、切口处麻木疼痛、鼻干燥等并发症较少，复发率极低。该项研究中内镜组在手术时间、术中出血量、住院时间、并发症和复发率等方面均明显优于传统组，显示出很大的技术优势，受到患者的好评。

3.3手术要点 鼻内镜手术的技术要求很高，应注意以下几点:①术者要有良好的五官科手术基础，经过鼻内镜操作的正规培训，技术娴熟，操作宜轻柔细心;需要术者具有熟练的鼻内镜外科技术和丰富的临床经验[3]。②术前应充分了解病史、详细体格检查，尤其是肿瘤的部位、范围、质地及附着情况，必要时行病理组织检查，对肿瘤进行良恶性评估。③临床经验证明，相当一部分医患纠纷就是医患沟通不到位造成的[4];故应加强医患沟通和签订知情同意书，告知手术的过程、预期效果和风险，减少医患矛盾、增进医患和谐。④内镜手术要选择合适的病例，累及上颌窦其他各壁以及额窦和蝶窦的肿瘤(T3和T4病变)则宜采用鼻外进路手术。⑤做好围术期处理，术前有针对性地治疗并发疾病，如合并明显感染者应先予控制感染，将手术的危险系数降到最低。⑥肿瘤两边的安全范围保持0.5 cm以上，合理使用电凝烧灼，彻底清除病变的黏膜、骨膜;手术要彻底，有报道[5]称造成乳头状瘤术后复发的原因非源于肿瘤的生物学特征，而是源于医师的手术不彻底。⑦所有摘除的病变组织应行病理检查，以免遗漏恶性变。⑧术中要注意蝶窦外侧壁、筛窦后动脉管、筛顶部等重要部位骨缝里的可疑组织，不可直接咬除，建议电动磨除。⑨术后鼻内镜复查，及时处理息肉状、肉芽状和肿瘤状等病变组织，早期发现异常增生和降低复发率。

综上所述，采用鼻内镜联合柯-陆手术治疗鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤，具有操作精确、清晰彻底、创伤小、出血少、恢复快、并发症和复发率低等优点，收效满意，是一种理想的治疗方法，值得临床开展和推广。

[1]田勇泉，韩德民，孙爱华.耳鼻咽喉头颈外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社，2008:106-107.

[2]曹震，周志远.鼻内镜联合犬齿窝径路上颌窦手术治疗T3期鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤[J].天津医药，2010，38(8):714-715.

[3]姜俊芝，郭淑侠，王静，等.鼻内镜下鼻内翻性乳头状瘤的手术疗效探讨[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2008，14(4):302-304.

[4]怀德.经鼻内镜鼻腔鼻窦手术相关问题的思考[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2008，16(1):1-3.

[5]张罗，韩德民，王成硕，等.鼻内镜下切除累及额窦及其引流通道的内翻性乳头状瘤[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，43(1):22-26.