尚 静，王培昌，王育英，白书媛，张蕴秀

(首都医科大学宣武医院检验科，北京100053)

近年来由于导管介入治疗、广谱抗生素以及免疫抑制剂的使用造成了血液真菌感染上升趋势明显。血液真菌感染早期表现不明显，诊断困难，致死率高，尽早诊断、治疗有望改善预后。血培养阳性结果是真菌感染确诊的金标准。了解病原菌的分布及药敏情况可为临床合理用药提供参考。

1 材料与方法

1.1实验材料

1.1.1标本 收集2010～2011年间首都医科大学宣武医院住院及门诊患者送检的血培养标本11 250例，共分离出真菌39株(同一患者同一菌株不重复记录)。

1.1.2仪器与试剂 使用美国BD9120血培养仪及专用血液培养瓶;法国梅里埃公司VITEK 32自动微生物分析仪;VITEK32配套酵母菌鉴定卡;梅里埃公司ATB FUNGUS 3真菌药敏试条;郑州博赛生物制剂公司提供血平皿，中国蓝平皿，沙保罗培养基，法国科玛嘉真菌显色培养基。

1.1.3质控菌株 白假丝酵母菌(ATCC90028)购自卫生部临床检验中心。

1.2实验方法 临床科室严格按照无菌操作抽取成人8～10 mL血液注入相应血培养瓶中，及时送检。血培养仪报警阳性后立即转种血平皿、中国蓝平皿、沙保罗培养基。培养18～24 h后观察，真菌转种法国科玛嘉真菌显色培养基或应用VITEK32配套酵母菌鉴定卡上机鉴定，同时采用梅里埃公司ATB FUNGUS 3真菌药敏试条(微量稀释法)进行药物敏感分析。

1.3统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件的描述统计功能分析数据的频率和构成比，并对率值进行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2010年送检血培养4955例，细菌感染225例，真菌感染14例，真菌血培养的检出率为0.28%;2011年送检血培养6295例，检出细菌感染339例，真菌感染25例，真菌血培养的检出率为0.40%。两年的检出率经 χ2检验，差异无统计学意义(χ2=1.63，P=0.39)。

2010～2011年送检的血培养真菌科室来源分布情况见表1;血培养真菌菌种分布情况见表2;血培养真菌药敏试验见表3。

表1 血培养真菌科室来源分布

表2 血培养真菌的构成比

表3 三种血培养真菌对5种抗真菌药物的敏感度 (%)

3 讨论

近年来真菌血流感染发生率明显增高[1-2]，Pfaller等[3]报道真菌血流感染已占医院获得性血流感染中的第4位。真菌血培养检出率增高一方面由于血流真菌感染发生率增高，另一方面与临床重视血培养检测以及微生物室检测技术提高有关。据国外报道[3-6]，15.5%～21.0% 的真菌血流感染患者未能及时接受抗真菌治疗，病死率为55%～66%。

本研究中血培养检出真菌的患者多来自外科ICU(32株)，与栗方等[7]报道真菌感染主要集中在ICU的结论相一致。这些患者大多安置有各种导管、插管，并且大量使用抗生素;神经内科(3株)的患者因长期昏迷也大多安置导管、插管。由于患者解剖生理屏障的完整性被破坏，致使正常定植于体表和体腔黏膜的条件致病真菌和环境中的真菌侵入到原本无菌的深部组织和血液中。血培养阳性患者血管内安置有导管应首先考虑导管相关性血流感染，取留置导管进行培养，一旦确认为导管相关性血流感染应首先考虑予以拔管。有文献报道[8-9]近平滑假丝酵母菌的血流感染常与导管相关，与该项研究39株真菌血流感染中32株来自ICU、近平滑假丝酵母菌有16株相符。因为目前抗菌药物仍不能根除导管表面细菌生物膜，故真菌菌血症时保留感染导管会显著增加患者病死率。除此之外，长期粒细胞缺乏的血液病患者和应用大量免疫抑制剂的患者也是真菌血流感染的高发人群，因此对于此类患者应进行抗真菌的预防性用药[10]。

该项研究中发现近平滑假丝酵母已经成为真菌性败血症的主要病原菌，而非白假丝酵母菌，与王凌伟等[11]报道一致。由于预防性使用抗真菌药物(如氟康唑等)会增加非白假丝酵母的感染机会并降低药物的敏感率，因此预防性使用抗真菌药物尚存在争议。39株真菌对氟胞嘧啶敏感率为100%，两性霉素B敏感度为97.4%，说明这两种药物对深部真菌感染主要病原菌仍保持着较高的敏感性。但氟胞嘧啶的临床疗效不如两性霉素B，然而两性霉素B不良反应较大，两者联合使用对复杂顽固的感染会取得良好的效果[12-13]。氟康唑是抗真菌的一线用药[14]，有着抗菌谱广、不良反应小、易吸收等优点，但其敏感率下降值得关注，特别是克柔念珠菌对氟康唑具有先天的耐药性，光滑念珠菌亦可短期内对氟康唑产生耐药性[15]，若经验性应用氟康唑将影响药物疗效及患者预后。伏立康唑是氟康唑的衍生物，疗效优于氟康唑，敏感率也略高于氟康唑。

由于血培养真菌鉴定周期较长，等待培养及药敏结果再进行临床用药可能错过最佳治疗时机。对具备真菌感染高危因素、临床表现、体征、真菌寄生证据，达到经验性早期治疗标准的[16]，临床医师可予以早期治疗;如考虑导管相关性感染的应及时拔管，可降低真菌感染的病死率。真菌感染复杂，体外药敏试验结果可能与体内疗效有一些差异，临床医师可根据药敏结果结合治疗效果调整用药。

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