蒙庆旭,唐毓启

(广西合山市人民医院肾内科,广西 合山 546508 E-mail:mengqinxu@163.com)

尿毒症脑病(uremic encephalopathy,UE)是急、慢性肾衰竭患者的严重并发症之一,除了有一般尿毒症症状外,还可出现乏力、头痛头昏、反应冷漠、意识障碍、幻觉甚至癫痫样发作、去大脑僵直等神经系统症状及体征,如不及时救治其病死率较高,目前药物治疗往往无法取得满意效果,而常规血液透析(HD)的临床疗效有限。近年来我们采用血液透析滤过(HDF)治疗尿毒症脑病取得了较好的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年3月～2012年1月我院收治的尿毒症脑病患者52例,所有患者均符合尿毒症脑病的诊断标准[1]。男31例,女21例;年龄35～70岁,平均(51.6±4.2)岁;病程5～36个月,平均(21.5±7.4)个月。原发病为:慢性肾小球肾炎 27例,糖尿病性肾病16例,高血压性肾病 6例,慢性间质性肾病2例,痛风性肾病1例。主要临床表现为浅至中度昏迷、注意力不集中、易激动、反应迟钝、频繁抽搐或肢体不自主抖动等。52例患者按随机数字表法分为血液透析滤过组(HDF组)27例,血液透析组(HD组)25例,两组患者年龄、性别、病程、原发病、临床症状及各生化指标等一般资料比较差异无显著性(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法 所有患者均给予饮食控制、降压以及常规对症治疗等。HD组采用上海杰韦弗医疗器械有限公司深圳分公司的4008B、4008S费森尤斯血液透析机,山西舜方医疗设备有限公司费森尤斯聚砜膜高通膜透析器F60滤器,透析液流量为500～600ml/min,每周隔日透析1次,行3～4次治疗。HDF组采用上海寰熙医疗器械有限公司AISO-3038型双泵血液透析/滤过机,北京禹杰联合商贸有限公司的费森尤斯血滤器及FX60血滤器,血透析滤过置换液 15～18L,血流量250～300ml/min,透析液流量为500～600ml/min,每周2次,每次4h。透析液均为碳酸盐溶液,观察时间均为2周。观察指标包括治疗前、后患者的血清血液尿素氮(BUN)、血清肌酸(Scr)、甲状旁腺素(PTH)、K+、Na+等含量,指标检测采用全自动生化分析仪及配套试剂检测,其中PTH测量采用电化学发光法。

1.3 疗效评价 完全缓解:尿毒症脑病临床症状完全消失,意识状态完全恢复至正常,抽搐、肢体抖动等消失;部分缓解:临床症状部分缓解,意识障碍有所恢复,但未至正常,昏迷、抽搐、肢体抖动等好转;无效:临床症状无缓解或加重。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件包处理,计量资料以()表示,行 t检验,计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 HD组患者平均经3次透析治疗后临床症状开始缓解,HDF组患者经2次透析治疗后开始缓解。HDF组完全缓解24例,部分缓解3例;HD组完全缓解15例,部分缓解7例,无效3例。两组完全缓解率比较差异有显著性(χ2=5.78,P ＜0.05)。

2.2 治疗后两组各项指标比较 HDF组治疗后BUN、Scr、PTH值明显低于HD组(P＜0.05),见表1。

表1 治疗后两组BUN等指标比较 ()

表1 治疗后两组BUN等指标比较 ()

组别 n BUN(mmol/L) Scr(μ mol/L) PTH(pg/g) K+(mmol/L) Na+(mmol/L)HD组 25 12.8±3.1 277.6±90.5 468.8±79.4 4.2±1.3 142.4±17.8 HDF组 27 9.3±2.6 204.3±82.1 372.5±83.2 3.9±1.1 139.9±17.6 t 3.83 4.03 4.96 0.86 0.93 P 0.04 0.03 0.03 0.12 0.10

3 讨论

尿毒症患者出现的中枢神经系统症状和体征统称为尿毒症脑病,主要发生急、慢性肾功能衰竭重症患者,一般早期会出现极易疲劳、表情淡漠或易激动、定向障碍、注意力不集中等,严重时可出现精神错乱、妄想、幻视听等[2],上述症状的出现对患者生活质量构成严重影响,甚至危及性命。对尿毒症脑病的有效防治首先应了解其发病机制,主要有[3,4]:①肾功能障碍时各种毒物蓄积于体内而影响正常生理机能,并引发中枢和周围神经病变;②各种代谢紊乱包括酸碱平衡、水电解质、血糖、脑内氨基酸代谢等紊乱或障碍;③尿毒症患者继发甲状腺功能亢进引起PTH水平升高,从而促进钙离子转运入细胞内造成神经细胞内钙离子增多,进而导致神经系统功能异常;④各种离子转运异常也可干扰神经信息在突触间传递,从而影响正常神经功能。

HD是目前应用较广泛的血液净化方式,可有效改善生存质量、延长生存期,但仍有相当一部分并发的尿毒症脑病的急、慢性肾功能衰竭患者神经、精神症状无法得到改善。目前已知HD对小分子毒素(分子量500D以下)清除率较高,但对于一些大、中分子量的毒素清除效果较差,且长期HD还可导致透析失衡综合征等并发症,而这些大、中分子量的毒素在体内蓄积与尿毒症脑病的发生密切相关,其中PTH是公认的在尿毒症脑病发病中具重要作用的物质[5]。HDF同时具有血液透析和滤过两方面作用,具有对大、中分子物质高对流性的特点,可利用对流作用有效清除中分子物质,与HD相比,其滤过膜分子截留面积更大。本研究结果显示HDF不仅能有效清除BUN、Scr等小分子物质,对HD无法充分排除的中分子物质PTH也有很好的清除效果,从而有效降低了PTH等相关毒素对神经系统的损害。在本研究中,HDF治疗的尿毒症脑病患者临床症状完全缓解率明显高于HD,治疗后BUN、Scr、PTH值也明显低于 HD组,在血液净化方面显示了明显的优越性。

综上所述,尿毒症脑病患者应积极进行透析处理,以改善患者症状和生存质量,HDF作为常规透析和血液滤过的结合,可有效促进大、中尿毒症毒素排出及减少并发症的发生,是一种疗效显著、安全性高、行之有效的治疗尿毒症脑病的手段。

[1]Winchster JF.Sorbent hemoperfusion in end-stage ranal disease:An indepth review[J].Adv Ren Replace Ther,2002,9(1):19-25.

[2]刘素贞.联机血液透析滤过治疗尿毒症脑病的操作体会[J].临床医药实践,2010,29(5B):545-546.

[3]王红月,顾春梅,肖庆飞,等.血液透析滤过治疗尿毒症脑病的临床观察[J].中国老年学杂志,2011,31(15):2832-2833.

[4]曹永珍.血液透析滤过治疗尿毒症脑病的临床治疗体会[J].吉林医学,2011,32(3):447-448.

[5]张雷.血液透析滤过治疗尿毒症脑病20例效果观察[J].海南医学,2011,20(16):28-29.