张玲 申爱方 由卫芝 傅珂 刘哲

早期先兆流产保胎价值评估及个性化治疗的临床研究

张玲 申爱方 由卫芝 傅珂 刘哲

目的探讨β-人绒毛膜促性腺素、孕酮、超声监测联合综合评价先兆流产的治疗效果。方法回顾分析2010年5月至2011年5月在本院门诊先兆流产的200例患者临床资料，按妊娠结局是否良好将孕妇分为3组:早期妊娠正常组A组(56例)，早期先兆流产妊娠结局良好组B组(84例)，早期先兆流产妊娠结局不良组C组(60例)。结果A组、B组的超声监测指标均明显高于C组(P≤0.05)，A组和B组与C组比较差异有统计学意义;A组和B组比较差异无统计学意义(P≥0.05);B组、C组的孕酮水平及β-HCG水平均明显低于A组(P≤0.05)，A组和B组与C组比较差异有统计学意义。结论β-HCG、孕酮、超声监测联合综合评价在先兆流产的治疗效果中有重要意义。

早期先兆流产;β-人绒毛膜促性腺素;孕酮;超声;妊娠结局;黄体酮胶丸(琪宁);地屈孕酮;多力玛

早期先兆流产的诊断标准:①停经后阴道少量流血，无或轻微下腹部疼痛，可伴腰骶部酸胀感及腹部下坠感。妇科检查宫口未开，子宫大小与停经周数相符。②B超提示宫内胚胎胎心搏动正常，若停经时间短，B超显示孕囊未见胎心搏动者，于1～2周后复查B超可见胎芽及心管搏动者。血β-HCG间隔48 h增长＞66%，黄体酮测定＜30ng/ml，B超提示妊娠囊形态正常。本文回顾性分析2010年5月至2011年5月在本院门诊先兆流产的200例患者，采用β-HCG、孕酮、超声监测来联合诊断、预测妊娠结局及指导临床应用保胎药物治疗。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾研究2010年5月至2011年5月在本院门诊先兆流产的200例患者。纳入标准:自然受孕，月经规律，宫内单胎妊娠，孕周＜12周;排除标准:有肝炎、结核等传染病史，流产史，怀孕前及怀孕期有放射线、放射物接触史，家族性遗传病史等。分组方法依据患者妊娠结局是否良好分为3组:早期妊娠正常组A组，早期先兆流产妊娠结局良好组B组，早期先兆流产妊娠结局不良组C组。

1.2 研究方法 首次测定β-HCG值，每3 d复查一次;首次测定孕酮值，每7 d复查一次;妊娠40 d以上超声检查孕囊发育情况，10 d左右复查。治疗方法:孕酮值＞30ng/ml，给予观察治疗;30ng/ml＞孕酮值＞15ng/m l，给予黄体酮胶丸2丸1次/d。

1.3 统计学方法 用SPSS 13.0软件包，采用t检验、χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

B组、C组的孕酮及β-HCG值明显低于A组，差异有统计学意义(P＜0.05);A组、B组的超声监测指标均明显高于C组(P＜0.05)，A组和B组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1及表2。

3 讨论

早期先兆流产的发生对于妊娠妇女及家庭都是一件非常焦虑的事情，经积极保胎后继续妊娠者，对其妊娠结局是否有影响，这是孕妇与孕产科医生共同担心的问题。

表1 各组孕酮及β-HCG水平比较

表2卵黄囊显示情况(%)

3.1 β-HCG由胎盘的滋养层细胞分泌的一种糖蛋白。其主要功能利于雌激素和黄体酮持续分泌，以促进子宫蜕膜的形成，使胎盘生长成熟。HCG在受精后6左右天开始分泌，约每2日增加1倍。60～70 d达到高峰，持续1～2周后迅速下降。在妊娠的前8周增值很快，以维持妊娠。在大约孕8周以后，HCG逐渐下降，直到大约20周达到相对稳定。若血中HCG低于所在孕妇水平的正常值或不符合其变化规则时，则提示滋养细胞数量较少或不良，导致孕囊异常或停止持续生长。苏应宽［1］报道，在孕早期如血中β-hCG水平倍增缓慢，发生流产的可能性增大。血清β-hCG水平下降到正常值2倍以下时，即可发生难免流产。

3.2 孕酮 由卵巢黄体分泌的一种天然孕激素，作用能使细胞内钠离子浓度升高，肌纤维松弛，兴奋性降低，降低妊娠子宫对缩宫素的敏感性，从而减少子宫收缩，利于受精卵在宫内生长发育。妊娠后母体血液中孕酮水平随孕周增长而稳步上升，孕早期主要由卵巢妊娠黄体产生，妊娠8～10周后卵巢黄体产生的孕酮逐渐减少，之后由胎盘产生的孕酮替代。血中孕酮水平低下或下降提示黄体或胎盘功能不足，不能维持继续妊娠。

3.3 超声监测 超声图像上可将先兆流产分为胎膜下出血与妊囊下移两类。胎膜下出血表现为妊囊周围均匀或不均匀的低、无回声区，妊囊内有时可见胎芽及胎心管搏动;妊囊下移表现为妊囊位置的下移，偶见妊囊形态的改变和胎心管搏动，但宫口尚未扩张。有文献报道［2］妊娠绒毛膜囊周边小面积出血与中等面积出血患者预后无差异，但在出血面积超过绒毛膜囊周边2/3时就有双重危险。

［1］李顺英.109例先兆流产血清性激素检测结果分析.中国实用妇科与产科杂志，1998，14(4):231-232.

［2］徐京，安源.妊娠三月内绒毛膜下出血预后的超声研究.临床超声诊断杂志，2000，2(1):31.

［3］徐淑云.药理试验方法学.第2版.北京:人民卫生出版社，1991:1467.

252000 山东省聊城市人民医院脑科医院妇产科(张玲 申爱方 由卫芝);山东省聊城市第四人民医院妇产科(傅珂);山东省聊城市公安局刑警支队(刘哲)

3.4 保胎药物治疗 ①黄体酮胶丸(琪宁)早1丸，晚1丸，连服6～10 d。其化学结构与人体卵巢分泌的黄体酮完全相同，故为生理性黄体酮。制成胶丸提高了吸收和生物利用度，吸收率高，较注射剂易于给药和接受，对于先兆流产中的黄体功能不足的治疗极为有利。②绒毛膜促性腺激素配伍小剂量黄体酮针首次肌肉注射绒毛膜促性腺激素10000U，黄体酮针20 mg，以后两者交替使用，每周2次，每次绒毛膜促性腺激素5000 U，天然黄体酮针10 mg，直至怀孕14周。黄体功能不全是先兆流产原因之一，特别是妊娠早期胎盘未完全形成前，若血中HCG低于所在孕妇的正常值或不符合其变化规则时，则提示滋养细胞数量较少或不良，导致孕囊异常或停止持续生长。大剂量hCG可使妊娠早期血中性激素浓度迅速增高，可增强黄体功能，天然黄体酮针药物可使子宫内膜增厚，抑制子宫收缩，适宜于受精卵和胎儿的正常发育。③地屈孕酮10 mg，2次/d;孕酮可以降低子宫平滑肌的兴奋性，同时降低妊娠子宫对缩宫素敏感性，保证受精卵的着床和维持妊娠。若孕妇体内血中孕酮水平低下或下降提示黄体或胎盘功能不足，不能维持继续妊娠。地屈孕酮是一种口服孕激素，与孕激素受体有很强的亲和力，无雌激素、雄激素及肾上腺皮质激素作用。④多力玛联合人绒毛膜促性腺素每日口服多力玛(烯丙雌醇，匈牙利吉瑞制药厂生产，5 mg/片)5 mg2次/d，并隔日肌内注射HCG 1000U。HCG可作用于黄体产生甾体激素，防止母体排斥孕囊及产物。HCG类似黄体的促黄体生成素，可刺激黄体的功能。补充外源性的HCG，可增加孕酮的合成。多力玛则为可口服吸收的17A-丙烯基-17B-羟基-4-雌三醇，有很高的孕激素活性，其有效性为孕酮的数倍。国外30余年的临床研究证明多力玛是安全的保胎药物，能增强绒毛膜的活性，促进胎盘滋养层的内分泌活性增强，刺激内源性孕酮生成显著增多，促使胎盘功能正常化，使雌三醇、孕二醇明显增高。多力玛同时有升高催产素酶的浓度和活性降低孕妇体内催产素水平的作用，提高子宫收缩的兴奋域值，拮抗前列腺素对子宫的刺激作用，抑制子宫收缩维持妊娠，从而达到治疗流产的作用，可以代替传统的激素替代疗法［3］。两者联合用药具有协同作用，使患者体内孕酮分泌保持足量，抑制了子宫收缩，保证了妊娠早期胚胎的正常发育，明显提高了保胎成功率。且多力玛本身无雌激素或孕激素活性，不会影响胎儿的性器官发育，能保证临床用药的安全性。

3.5 7～10 d后 复查B超，B超证实胚胎存活，可继续妊娠。若B超发现胚胎发育不良，β-HCG持续不升或下降，表明流产不可避免，应终止妊娠。

综上所述，β-人绒毛膜促性腺素、孕酮在先兆流产的孕妇中发生明显变化，结合超声监测对于妊娠结局的预测和治疗有一定临床意义，可避免不必要的药物干预和经济负担。