蔡晔，张红燕，吴亚秋，程芳芳，吴玉勤

（第二军医大学长海医院 消化内科，上海 200433）

经外周穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC）是一种通过从外周静脉置入导管且头端位于中心静脉的一项深静脉置管技术，临床上适用于中长期静脉输液、肿瘤化疗、肠外营养、外周静脉差穿刺困难患者等。但由于个体的血管千变万化，置管过程中可能会出现导管移位现象。资料［1］统计，在PICC置管过程中由于各种原因影响，大约有12.5%的导管移位率，最常见的是移位于同侧或对侧颈内静脉。导管头端进入颈内静脉的情况下不仅影响PICC的正常使用，甚至需要拔除后重新置管，从而增加了患者的痛苦和经济负担。我科室自开展PICC置管术以来，为了减轻患者的痛苦，保证导管的顺利置入，不断探索提高PICC置管成功率的有效方法，通过改进方法，大大提高了PICC置管的成功率，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 方便性抽样选取2009年6至2011年3月在我科行PICC的患者168例。2009年6月至2010年6月PICC置管的患者90例为对照组，其中男58例，女32例，消化系肿瘤患者64例，其他消化系疾病患者36例。年龄35～75岁，平均（45.32±5.62）岁；2010年6月至2011年3月PICC置管的患者78例为观察组，其中男54例，女24例，消化系肿瘤患者57例，其他消化系疾病患者21例。年龄30～90岁，平均（56.85±6.53）岁。两组患者在年龄、性别、病种等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究报医院相关伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 方法 采用美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC4F导管。操作人员均为护师且通过我院静脉输液资格认证，具有PICC管操作专业资格证书。

1.2.1 对照组 操作方法严格按照长海医院制定的PICC管置入流程，签写知情同意书，仔细交谈，讲解置管的目的和重要性，取得患者的信任，消除紧张心理。选择最佳穿刺部位，准确测量导管到达中心静脉的长度。操作时患者取仰卧位，穿刺侧上肢外展90°，进行常规消毒后置入导管，当导管头端到达肩部位置时，嘱患者将头偏向穿刺侧（消瘦或不配合的患者，请助手协助摆好体位），下颌紧贴锁骨，使锁骨下静脉与颈内静脉形成一锐角［2］，待导管到达预计长度后予20ml生理盐水行脉冲式封管。此时边冲管边观察，询问患者有无穿刺侧耳边异常的流水声及颈部局部皮肤有无凉感。穿刺结束后立即行X线摄片定位。

1.2.2 观察组 前期操作方法同对照组，待导管进入预计到达的刻度时，将导丝撤出，修剪刻度，连接固定接头，即刻将所需液体经输液器排气后接固定接头，将液体开到最大速度，此时嘱患者的下颌分别贴近左、右胸锁关节，观察两次液体输入滴数，一般情况下每分钟为110～144滴。若2次滴数不同，相差20滴以上，将导管退出，嘱患者放松情绪，休息片刻后摆好体位，重新送入导管，再次连接液体，观察液体的滴数，直至两次液体输入的滴数相等。穿刺结束前予20ml生理盐水行脉冲式封管，并观察患者反应和主诉。穿刺后立即行X线摄片定位，并保留导丝于无菌状态，确定导管位置后再行处理后。

1.3 评价指标 X线下观察患者的置管成功率。

1.4 统计学处理 数据输入SPSS 11.5统计软件，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

X线片提示：对照组有9例导管头端进入颈内静脉，经处理后，5例退至锁骨下静脉，4例拔除；观察组中只有1例导管尖端位于颈内静脉。结果表明，两组间置管成功率比较，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 两组患者置管成功率的比较（n）

3 讨论

3.1 PICC置管移位原因的分析 本研究结果表明，对照组采用常规的方法进行置管，发生颈内静脉移位9例（占10%），而通过改进方法的研究组仅发生颈内静脉移位1例（占1.2%），明显低于对照组（P＜0.05）。分析原因：人体的上肢静脉互相交汇，形成较多夹角，PICC置管的静脉走向，由（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）→腋静脉→锁骨下静脉→无名静脉→上腔静脉。在操作过程中，为防止导管移位，大都选择贵要静脉，因为贵要静脉粗、直、静脉瓣少；头静脉进入腋静脉处形成的角度大，且有小分支与颈外静脉相连，容易发生导管移位［3］。但在临床上，由于多种因素，无法随心选择理想的静脉，以及患者选择左右上肢要求、患者的个体差异（紧张、血管痉挛、畸形、配合不到位等情况），或者穿刺者穿刺技术水平的差异，均可导致导管进入颈内静脉［4］，使得操作失败。

3.2 本研究对PICC置管方法的改进 在以往的PICC管置入时，穿刺结束前予20ml生理盐水脉冲式封管，借助重力观察患者的情况，若患者出现耳边的水流声［5］及颈部局部皮肤凉感则可作为判断导管置入移位的一种方法，可变换体位重新置入导管，直至以上症状消失。但是以上的症状只能表明是患者的主观感受，个别患者还可能因过度紧张、或经医护人员的诱导，潜意识判断异样感觉。同样，即便患者没有上述的症状，导管也可能出现移位。现临床上PICC置管大部分都是盲穿，为确定导管的正确位置，笔者所在的科室在每一例穿刺后都必须要行X线摄片。当发现导管移位后再行调整，并再次摄片确定位置。在反复调整的过程中，可能会增加导管的污染机会，导致一系列的并发症，如机械性静脉炎、肢体肿胀、液体渗漏、穿刺点炎症等，甚至到最后只能拔管，从而增加了患者肉体和精神上的痛苦。本研究利用血液的重力和血液循环动力的原理［6］，观察患者左右摆头后，液体输入的滴速是否相等，以此判断导管头端的位置。若出现滴速不等，则怀疑导管的头端的位置移位，将导管退出（此时导管仍处于无菌状态）后摆好体位，重新插入导管，再次观察两边液体输入的滴数，直至两边的滴速相同。结果表明，该方法的置管成功率较传统法为高。

3.3 本研究的临床意义 反复穿刺和穿刺后的失败会导致护理质量的下降，临床上出现了在X线和B超引导下的穿刺技术，这样能够准确地判断血管的位置和走向，大大提高了穿刺成功率，减少并发症。但是由于超声引导下置管需要有专业护士操作，且因为价格昂贵，一般情况下患者较难接受，在临床上未能够普及［7］。因此，肉眼直视下的PICC管置入仍在广泛应用，这样势必会受到一定条件的限制，而且必须等到X线摄片后才能确定导管的尖端位置，发现移位再进行调整。我科室通过改进的方法，在不增加患者经济的基础上，有效提高了PICC置管的成功率，及时发现导致导管移位的可能性，预防了并发症，提高了一次置管的成功率，减轻了患者的经济负担，值得临床推广应用。

［1］王淑敏，王秀华.PICC导管异位至颈内静脉的处理方法［J］.中华临床护理2010，3（2）：101－102.

［2］谢祖望.PICC置管和异位复位方法的改进［J］.咸宁学院学报：医学版，2010，24（4）：353－354.

［3］张雪花，周晶.三向瓣膜式PICC置管术中导管置入异位的观察与护理［J］.护理研究2010，7（24）：1904－1905.

［4］张秋艳.PICC置管过程中导管异位的预防［J］.解放军护理杂志2009，26（12B）：55－56.

［5］张梅.PICC留置期间发生导管异位至颈静脉的护理［J］.现代中西医结合杂志，2007，16（5）：678－679.

［6］王莉莉，王蓓.体位选择对PICC置管成功率影响的探讨［J］.实用临床医药杂志：护理版，2006，2（2）：50－51.

［7］张晓菊.超声引导下结合改良塞丁格技术进行上臂PICC置管的应用［J］.中华护理杂志2010，45（6）：554－555.