赵敬花，朱明丽，柴惠红，黄培

（杭州市第一人民医院ICU，浙江 杭州 310006）

危重患者的救治水平是衡量医疗、护理质量的重要标志［1］。为了对ICU危重患者的病情及预后有一正确的评估，以便制定护理计划及措施，增强ICU护理救治工作的主动性、科学性及系统性，合理配置人力资源，降低ICU患者压疮的发生率，2010年1月至2011年6月，笔者将新版急性生理学和慢性健康状况评分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）及诺顿压疮发生危险因素量化评估（NORTON评分）联合应用于ICU危重患者的护理管理工作中。结果表明该方法在减少患者ICU住院时间及医疗费用、降低压疮发生率、提高患者或家属的满意度、提高护士自身的成就感、提高护士长对护理质量的满意度、减轻护士的压力感等方面均取得了良好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样法选择2010年1月至2011年6月在杭州市第一人民医院ICU收治的130例危重患者为研究对象，其中男86例、女44例；年龄在15～89岁，平均（53.4±26.5）岁。疾病种类：慢性阻塞性肺疾病29例、重型颅脑外伤22例、急性呼吸窘迫综合征20例、多器官功能衰竭行连续肾替代治疗18例、急性心肌梗死15例、妊娠合并急性脂肪肝或急性胰腺炎共11例、心脏冠状动脉旁路移植术后10例、车祸致高位截瘫3例、心肺功能衰竭行体外膜肺氧合支持治疗2例。按随机数字表将其分为观察组（n＝65）和对照组（n＝65），两组患者在性别、年龄、病种上的差异无统计学意义。两组患者及其家属均签署知情同意书，并报院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 评分系统 （1）APACHEⅡ评分：①急性生理学（A项），包括临床常用的生命体征、血常规、血液生化、血气分析指标和格拉斯哥昏迷指数等12项指标；②年龄评分（B项）；③慢性健康评分（C项），包括6大类，共18项，每一项根据患者的依赖程度分7个等级（完全独立、有条件独立、监护或准备、少量帮助、中等量帮助、大量帮助、完全依赖），分别赋予为7、6、5、4、3、2、1分。总分为三者之和。（2）NORTON评分：包括患者年龄、皮肤状况、身体状况、精神状况、行走能力、活动能力、大小便失禁情况、基础疾病、依从性等9项［2］，每项评分是1～4分，总分36分。

1.2.2 实施方法 对照组患者按照疾病种类进行常规护理，包括规范执行医嘱及基础和专科护理等等。观察组患者每日由白班责任护士进行动态评估APACHEⅡ评分与NORTON评分，并结合两种评分的动态变化及实际病情采取干预措施，调整护患配置比例。具体干预如下：（1）当APACHEⅡ评分＜15分及NORTON评分≥24分时，患者有一定自理能力，护患比不超过1∶1，加强心理护理，最大程度满足患者合理的需求，减少其因紧张、环境陌生、睡眠差等因素引起的不适感，注意评估全身皮肤的情况。（2）当APACHEⅡ评分在15～25分及NORTON评分在19～23分时，护患比增加至1.5∶1，除常规完成治疗护理外，对患者的饮食、排泄、睡眠、各项检验检查指标每班加以跟踪描述，记录处理结果。做好与患者或家属的沟通。每2h翻身一次并评估全身皮肤情况，使用气垫床，消瘦者骨隆突处可使用保护膜或软垫，降低压力和剪切力引起的损伤。大便失禁者及时清除大便，必要时使用肛管接袋引流，保持肛周清洁干燥，并予烫伤膏、氧化锌软膏外涂保护局部皮肤，同时根据病情加强肠内肠外营养的支持，增加患者抵抗力。（3）当APACHEⅡ评分＞25分及NORTON评分≤18分时，患者病情危重，护患比增加至2～3∶1，除上述措施实施全面护理外，加强与患者家属的沟通，告知患者可能的预后及需配合的要点。该分值区间的患者病死率较高，要减少不必要的医疗费用支出，以免发生不必要的医疗纠纷。同时，需谨慎做好各个方面护理的细节管理，预防压疮方面建立3级监控制度，即由当班护士进行患者压疮危险因素的评估，制订预防措施并实施，由主管护师检查执行情况并提出整改措施，由护士长每2d检查1次整体护理的质量。如果出现APACHEⅡ评分与NORTON评分分值不在同一划分范围，以APACHEⅡ评分为主实施护理。

1.2.3 评价方法 （1）比较两组患者ICU住院时间、医疗费用、压疮发生率。（2）自行设计问卷调查患者或家属对ICU护理工作的满意度（不能表达的患者由家属代为填写问卷）。（3）自行设计问卷调查护士对自身的成就感及压力感。成就感量表主要包括工作质量、疾病治愈情况2个方面，共有10个条目。每个条目的选择支均为“成就感较大”、“成就感一般”、“成就感不明显”、“无成就感”等，分别设4、3、2、1分。统计总分，以总分＞30分，为有成就感。压力感量表主要包括工作强度、身心疲惫感、检查卡和等3个方面，共设10个条目。每个条目的选择支均为“压力感较大”、“压力感一般”、“压力感不明显”、“无压力感”等，分别设4、3、2、1分。统计总分，以总分＞30分，为有压力感。（4）比较护士长对两组护理质量检查的满意度。

1.3 统计学处理 采用SPSS 12.0统计软件处理，计量资料以表示，采用t检验；计数资料采用百分比的形式表示，采用χ2检验。以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者ICU住院时间、医疗费用、压疮发生率及患者满意度的比较 130例患者中，ICU期间死亡11例，6例家属放弃治疗自动出院，其余113例病情好转并转至专科病房。其中观察组死亡3例，对照组死亡8例。两组患者在ICU住院时间、医疗费用、压疮发生率等方面的差异均有统计学意义。患者和家属对护理工作的满意度分别为92.3%、76.9% 差异有统计学意义（均P＜0.05，表1）。

表1 两组患者ICU住院时间、医疗费用、压疮发生率及患者满意度的比较

2.2 护士对自身的成就感及压力感的比较 两组护士在护士成就感及压力感方面的差异有统计学意义（均P＜0.05，表2）。

表2 两组护士对自身的成就感及压力感的比较［n（%）］

2.3 护士长对两组护理质量检查的满意度 护士长对两组护理质量检查的满意度分别为94.3%和65.7%，观察组高于对照组，差异有统计学意义（χ2＝8.929，P＜0.05）。

3 讨论

3.1 APACHEⅡ及NORTON评分应用的必要性和可行性 APACHEⅡ评分系统根据APACHEⅡ评分分值的高低对病情进行预测，可对患者的病情做出定量的评价，分值越高，病情越重，预后越差，死亡概率越大。APACHEⅡ评分系统目前已成为世界上应用最为广泛的危重病预后评价系统［3］。它在护理中的主要应用方向主要有确定护理工作量、指导护理方案的制订、动态评价护理质量、人力资源的安排、护理科研对象筛选的指标、控制组间的可比性、提高护士工作主动性、比较其他评分系统在护理工作中的评价效能等［4］。我们就是利用APACHEⅡ评分系统评估危重患者的预后和护理风险，从而制定护理措施，取得了较好的护理效果。实践证明在危重患者护理中应用此评分系统比较客观全面，具有高度灵敏性和一定的预测价值。国内孟新科等［5］的研究也发现，APACHEⅡ评分为l5分是制定急危重病患者预后的转折点，15分以下死亡危险往往较低，＞15分后则死亡危险性明显增加。APACHEⅡ评分系统是护理人力安排的依据，应用统一的标准，使分级护理更科学，当APACHEⅡ评分＜15分时患者预后较好，死亡率低，护理风险低。当APACHEⅡ15～25分时，患者病情严重，死亡危险度明显增加，护理风险也增加。对这类患者应加强监护，增大护患比，尽早采取强有力的护理和治疗措施。同时，动态监测其APACHEⅡ分值，评价治疗效果，及时调整护理方案和调配护理人员，并要及时与家属患者沟通，避免纠纷。当患者APACHEⅡ＞25分时，其病死率几乎为100%，这类患者的预后极差，医疗资源花费较多，而收效甚微，护理风险极大，极其容易发生纠纷。因此，应加强护理力量，及时积极与家属沟通［6］。将NORTON评分应用于预防压疮的护理中，要求护士了解压疮的高危因素，大大提高对危重患者的预见性，掌握护理工作的重点，降低压疮的发生率［7］。对护理工作具有前瞻性、预见性和科学性的指导作用。通过对患者发生压疮的可能性进行数据化评估，能较准确地发现高危人群，从而根据不同的情况采取针对性的措施，减少护理工作的盲目性和被动性，提高护士的风险预测能力及压疮预防的主动性与责任心。同时，预防压疮包括改善患者全身状况，增进机体的营养和抵抗力，解除或降低局部压力，改善血液循环，保持局部清洁，消除刺激因素，对原发病的有效治疗等诸多方面。改进皮肤护理可使患者获益，可增加患者安全感和满意度，可见NORTON评分的应用可提高护理质量。NORTON评分值在24～25分为高风险，19～23分为中等风险，14～18分为较高风险，9～13分为很高风险。NORTON评分分值越低，发生压疮的危险性越大。本研究表明，两种评分联合应用给临床护理的实施提供更可靠更有效的依据。根据经验，患者病情越重，APACHEⅡ评分越高，而NORTON评分越低；反之，患者病情越轻，APACHEⅡ评分则越低，而NORTON评分则越高。故笔者按以上护理干预方法划分评分区间，如果出现APACHEⅡ评分与NORTON评分分值不在同一划分范围，以APACHEⅡ评分为主实施护理。

3.2 两种评分联合在患者方面体现的优越性 当下社会，医患关系越来越紧张，矛盾一触即发，怎样改善医患关系是值得思考的问题。ICU是医院里收治危重患者的特殊科室，作为医护人员，需尽最大努力做好治疗及护理各方面工作，使患者受益。本研究表明，观察组患者的ICU住院时间、医疗费用、压疮发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。此外，两种评分联合应用于平时的护理工作中，加强了有效的护患交流沟通，从而使该组的患者及家属对护理工作的满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。可见，两种评分联合的优越性在患者方面得到了较好的体现。

3.3 两种评分联合提高了护士的成就感并降低其压力感 护士成就感是指护士在日常护理工作中体验到的一种轻松、愉悦的幸福感和满足感，是护士工作的内部动力，是影响护理工作质量的重要因素。高成就感的护士表现出乐观、友善、热忱的积极职业情感，工作中勇挑重担，敢于承担责任，能较好地完成护理工作。但ICU护理人员编制不足，工作负荷过重及专科技能欠缺是护士心理压力产生的主要原因。护理工作量包括护士分管患者人数、患者危重程度及护士为患者提供护理的范围［8］。59.7%的护士认为ICU人员配置不足，护理工作量大［9］。这些状况都会导致护士压力感明显，不可能有成就感可言。所以怎样减轻护士的压力，提高护士的成就感是当今护理行业必须思考的问题。ICU护士的压力较大部分来自危重患者的护理及管理。本研究结果表明，两种评分联合应用于临床护理，使患者在诸多方面收益，很多患者有了较好的转归，这会使护士感受到自身价值的存在，产生一定的成就感。观察组护士对自身的成就感高于对照组（P＜0.05），而压力感低于对照组（P＜0.05）。一旦护士压力感减轻，成就感增加，产生良性循环的结果是护士更加能发挥主观能动性，增强工作的责任心，完成的护理工作质量就会更高。本研究中护士长对观察组护士的护理质量检查的满意度高于对照组（P＜0.05），所以两种评分联合在护理方面的优势也是显而易见的。

4 小结

ICU是集急危重症患者抢救于一体，充满高风险系数的科室，危重疾病严重程度的把握对于医护策略、疾病预后的判断以及ICU人力物力的运筹都至关重要。两种评分系统联合应用于危重患者的护理实践，更科学、合理地安排护理人力资源，合理地弹性排班，能保证护理资源的集中于危重患者，病情好转后能减少不必要的护理资源浪费，有效调动了护理人员工作的积极性及主观能动性，适度缓解护士的工作压力，提高了护士对自身工作的成就感，保证护理工作的质量。同时，做好交流沟通工作，提高了患者或家属的满意度。我们应更加广泛地将APACHEⅡ评分与NORTON评分系统联合应用于以后的临床护理工作中，提高护理质量及护理管理的水平。

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