赵小勇 邵 磊

河南省焦作市人民医院普外四科，河南焦作 454002

小网膜囊敞开灌洗联合区域动脉药物灌注治疗暴发性胰腺炎

赵小勇 邵 磊

河南省焦作市人民医院普外四科，河南焦作 454002

目的探讨小网膜囊敞开灌洗联合区域动脉药物灌注对暴发性胰腺炎的应用及其效果。 方法 回顾分析2003～2009年医院胰腺外科小网膜囊敞开灌洗联合区域动脉药物灌注治疗暴发性胰腺炎的临床资料。 结果 全组治愈率为91.3%（21/23），死亡率为8.7%（2/23），FAP全身反应期患者术中及术后第1天生命体征较前明显好转，与术前相比差异有统计学意义（P＜0.01），临床指标APACHEⅡ、ACS、CVP、BS、TG、Cr术后较术前下降明显，与术前相比差异有统计学意义（P＜0.01）。PaO2、MAP、尿量随时间增长明显身升高、增加，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.01）。ACS与CR、MAP、CVP、尿量呈正相关性。并发症比较术前ARDS 22例（84.6%）、ARF 13例（50.0%）、休克14例（53.8%）、SIRS 22例（84.6%）分别下降至术后 ARDS 2例（7.6%）、ARF 1例（3.8%）、休克1例（3.8%）、Sirs 3例（11.5%），术后肠瘘2例（7.6%），胰瘘3例（11.5%），真菌感染12例（46.2%）。 结论 小网膜囊敞开灌洗联合区域动脉药物灌注治疗暴发性胰腺炎效果满意，能显著的提高生存率，降低死亡率。

胰腺炎；小网膜囊敞开；动脉灌注

暴发性胰腺炎（fulminant acute pancreatitis，FAP）是目前最凶险的危重症之一，文献报道死亡率为30%～60%[1-3]。病死主要原因是患病初期的休克，器官功能衰竭和患病后期的感染等并发症。能够治疗和终止这些存在的致死因素的方法尚在探索中。笔者采用小网膜囊敞开灌洗联合区域动脉灌注的方法救治暴发性胰腺炎疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将普外四科2003年4月～2009年9月收治的发病后72 h内入院，并实施本治疗方法，符合2004年中华医学会第十一届全国胰腺外科学术研讨会制定的重症急性胰腺炎诊治指南中FAP的诊断标准[4]的23例患者纳入研究，其中男16例，女7例，年龄13～76岁，平均（40.2±5..6）岁。病因：高脂血症10例，酒精性6例，妊娠2例，特发性5例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前治疗方法 在患者进入治疗后常规进行生命体征监测，各项体液检查，留置胃管、尿管、中心静脉置管及有效体液复苏。在监测治疗过程中，一旦监测症状、体征、各项辅助检查的结果符合暴发性胰腺炎的诊断标准合并ACS，胰腺CT有较大量腹腔积液，即为手术适应证。

1.2.2 手术方法 常规采用seldinger技术经右（左）股动脉向脾动脉置管，在手术开始阶段经该导管泵入泰能和甲硝唑。手术采用上腹横向弧形切口，进入小网膜囊腔后来充分游离胰腺体尾上、下缘及背侧，充分游离胰头背侧及左、右侧结肠后肾前间隙，以无菌盐水充分冲洗小网膜囊及两侧腹膜后间隙。术中不对胰腺坏死组织进行清除，在胰腺体尾前后侧间隙及胰头后侧、左右结肠腹膜后间隙，置放硅胶三腔冲洗引流管，术中行胆囊造瘘，经胃空肠造瘘，腹部切口以棉垫遮盖，以布腹带包裹固定。

1.2.3 术后治疗方法 术后即刻开始经三腔冲洗管进行24 h持续腹膜透析液灌洗。术后第7～8天更换腹腔内各间隙灌洗引流管，第10天以后每2～3天换药1次，以无菌棉垫添充腹腔内间隙，第23～25天开始清除已溶解、分离的坏死、感染等组织，切口自行愈合。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 治疗效果

全组治愈21例（91.3%），死亡2例（8.7%）。1例外院转入时已合并多脏器衰竭（患病后10 d）；1例为老年患者（76岁），患慢性支气管炎、糖尿病、糖尿病肾病病史，术后肺部感染较重不能脱离呼吸机，并发肾衰。FAP患者术中及术后第1天生命体征较前明显好转，与术前相比差异有统计学意义（P＜0.01），WBC明显下降，低于术前（P＜0.01），尿量、MAP明显高于术前（P＜0.01）。见表1。

表1 FAP术前、术中、术后1天临床指标比较（±s）

表1 FAP术前、术中、术后1天临床指标比较（±s）

注：与术前组比较，＊P＜0.01；与术中组比较，△P＜0.01

项目 术前 术中 术后1天T（℃） 38.19±0.73 37.31±1.14 37.39±0.89 P（次/min） 127.14±9.23 112.57±9.99＊ 104.14±12.93＊R（次/min） 36.43±4.99 23.52±4.78 21.28±4.64＊PCO2（mm Hg） 50.18±4.38 40.64±4.02＊ 32.40±4.72△MAP（mm Hg） 52.68±8.43 69.29±10.79＊ 84.80±3.37＊△尿量（mL） 29.03±4.11 58.57±8.87＊ 90.56±4.51＊△APACHEⅡ 18.68±1.73 - 12.29±4.68＊WBC（×109/L） 15.71±4.92 - 9.54±2.80＊

2.2 手术对临床指标的影响

APACHE Ⅱ、ACS、CVP、BS、TG、Cr较前明显下降，与术前相比差异有统计学意义（P＜0.01）。PaO2、MAP、尿量随时间增长明显身升高、增加，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.01）。ACS与CR、MAP、CVP、尿量有明显正相关性。见表2。

表2 FAP术前和术后临床指标比较（±s）

注：与术前组比较，＊P＜0.001；与术后第1天比较，△P＜0.001；与术后第2天比较，☆P＜0.001

项目 术前 术后第1天 术后第2天 术后第3天 术后第7天 术后第10天APACHEⅡ 18.68±1.73 12.29±4.68＊ 6.68±2.55＊△ 4.98±2.89＊△ 3.31±1.51＊△ 2.94±1.73＊△PaO2 48.28±2.86 88.15±3.02＊ 92.76±4.70＊△ 93.35±4.84＊△☆ 96.52±2.14＊△☆ 97.11±4.57＊△☆ACS 29.52±4.85 11.78±2.09＊ 6.98±1.38＊△ 4.53±3.24＊△☆ 1.78±1.59＊△☆ 1.34±0.61＊△☆Cr 286.61±3.97 215.61±3.49＊ 144.68±7.00＊△ 72.34±0.57＊△☆ 58.18±2.57＊△☆ 55.42±2.23＊△☆MAP 52.68±8.43 84.80±3.37＊ 90.47±6.04＊△ 93.12±3.88＊△ 97.73±6.01＊△☆ 98.71±7.92＊△☆TG 15.56±0.77 13.83±1.01＊ 12.93±2.12＊△ 7.72±0.62＊△☆ 2.11±0.52＊△ 1.90±0.79＊△B.S 19.98±2.56＊ 7.70±0.58＊ 6.73±0.19 ＊△ 5.81±1.85＊△ 5.43±0.22＊△ 4.04±1.76＊△CVP 20.07±0.81 18.24±0.62＊ 13.57±0.52＊ 10.31±0.32＊ 8.43±0.41 ＊ 7.04±1.73＊尿量 29.03±4.11 90.56±4.51＊ 100.40±16.45＊ 113.36±24.87＊ 122.47±15.72＊ 127.14±27.87 ＊

2.3 术前术后并发症比较

术前 ARDS 22例（84.6%）、ARF 13例（50%）、休克 14例（53.8%）、SIRS 22例（84.6%）分别下降至术后 ARDS 2例（7.6%）、ARF 1例（3.8%）、休克 1例（3.8%）、Sirs 3例（11.5%），术后肠瘘 2例（7.6%），胰瘘 3例（11.5%），真菌感染 12例（46.2%）。见表3。

表3 FAP术前和术后并发症比较[n（%）]

2.4 继发感染情况

23例患者合并真菌感染12例，约占52.2%，感染真菌谱包括6种真菌共72株，其中念珠菌55株占76.4%，酵母菌10株，毛霉菌5株，曲霉菌2株。继发真菌感染部位多位于肺部和腹腔，详见表4。对疑为真菌感染和可能并发真菌感染的病例，采用预防性抗真菌药物治疗，对确诊真菌感染的病例及予以抗真菌治疗，主要应用氟康唑、伏力康唑、米卡芬净。腹腔分泌物G+需氧菌主要为：金黄色葡萄菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌和粪肠球菌。G-需氧菌：铜绿假单胞菌、大肠埃细菌、嗜麦芽假单胞菌、阴沟肠杆菌和大肠杆菌。根据药敏选择抗生素。

3 讨论

目前对暴发性胰腺炎的治疗已基本形成共识即外科干预，但外科干预的时机、方法还在研究探讨之中[5-7]。本研究就目前的治疗理念、治疗效果进行更深入分析总结，以谋求对暴发性胰腺炎治疗的进展。

暴发性胰腺炎全身反应期主要的病理反应是全身炎症反应综合征（SIRS）、低氧血症、腹腔室间隔综合征（ACS），以胰腺局部严重病变为基础，三者之间互为因果[8-9]，恶性循环导致休克、多脏器衰竭（MODS）。阻止病变胰腺炎症介质的释放，清除腹腔内已存在的大量炎性、酶性渗液，解除腹内高压，抑制、清除已吸收入血的各类致炎因子是治疗针对的三个重要层面。首先向脾动脉内介入置管，在术前/术中直接泵入泰能、甲硝唑，在胰腺局部形成高浓度有效持续时间长的抗生素[10]，能通过血胰屏障，控制胰腺的炎症反应，阻止炎症介质的产生环节。其次，开放小网膜囊，松解胰腺，两侧腹膜后，置放三腔灌洗负压引流管，清除灌洗存在于腹腔内的的毒性、酶性渗液，并解除腹内高压，以维持有效的呼吸循环和肾功能。第三，术后周围静脉持续泵入生长抑素、乌司他丁和持续血滤能有效的清除已吸收入血的炎症介质，降低各种术前术后并发症。本组资料显示：术前休克（53.8%）、SIRS（84.6%）、ARDS（84.6%）、ARF（50.0%），术后休克（3.8%）、SIRS（11.5%）、ARDS（7.6%）、ARF（3.8%）。术前至术后监测的脉搏、呼吸、中心静脉压（CVP）、腹腔压力（ACS）、WBC、APACHEⅡ数据指标下降恢复差异明显，动脉氧分压（PaO2）、平均动脉压、尿量等指标数据上升恢复差异明显。术后早期的代谢指标血糖、甘油三脂、血肌酐水平稳步下降。疾病早期的SIRS得到有效控制，低氧血症纠正，ACS消失，患者循环、呼吸稳定。本组患者无一例因早期手术不能耐受而死亡。许多国内外资料表明暴发性胰腺炎发病3、7 d内均有非常高的死亡率，因此早期合理的手术方法，腹腔持续灌洗能有效降低早期暴发性胰腺炎的死亡率。

AFP残余感染期死亡的主要原因是胰周、腹膜后感染及与感染相关的各种并发症。本组资料中胰周、腹膜后细菌感染23例（100.0%），真菌感染12例（46.2%），腹腔内出血3例（11.5%），肠瘘2例（7.6%），胰瘘3例（11.5%）。在通过胰腺清创换药中，取腹腔分泌物进行细菌培养和药敏试验，根据药敏结果选择合适的抗生素。本研究表明，腹腔分泌物G+菌中金黄色葡萄球菌感染率最高，达51.9%，其次是屎肠球菌（28.8%），表皮葡萄球菌（7.7%），粪肠球菌（10.5%）。金黄色葡萄球菌主要对万古霉素、替考拉宁、复方新诺明敏感。腹腔分泌物G-菌感染率最高是铜绿假单胞菌（42.0%），阴沟肠杆菌（30.4%）。其次是嗜麦芽假单胞菌（10.7%），大肠杆菌（6.2%），大肠埃希菌（2.7%）。研究结果显示：铜绿假单胞菌主要对头孢他啶、美罗培南和丁胺卡那霉素敏感；阴沟肠杆菌对哌拉西林、美罗培南和头孢哌酮/舒巴坦钠敏感。

综上所述，治疗的核心理念是早期合理的手术方法辅以其他治疗手段控制AFP以胰腺疾病为基础的全身病理过程，使疾病的治疗由一个危险的全身疾病转变为外科处理的腹部外科疾病。所采取的措施可操作性强，实用简便，经济代价低，患者恢复快，是暴发性胰腺炎治疗的一个有效方法。

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Open the lesser sac lavage joint reginal arterial perfusion for the treatment of fluminant acute pancreatitis

ZHAO Xiaoyong SHAO Lei
Department of General Surgery,People's Hospital of Jiaozuo,Jiaozuo 454002,China

Objective To explore the effectiveness of small retinal sac open joint lavage arterial influsian medicine in the treatment of AFP.Methods The clinical data of 23 cases of small retinal sac open joint lavage arterial influsian medicine in the treatment of AFP from 2004 to 2010 were evaluated restrospectively in our hospital.Results The cure rate and mortality rate of 23 cases were 91.3% and 8.7% respectively PaO2， MAP and urine volume all significantly increased with time.The postoperative showed significantly decreased in the APACHEⅡ,ACS,CVP,BS,TG,Cr compared with the preoperative(P＜0.01).ACS was positively associated with CR,MAP,CVP,urine volume.Compared with the preoperative complications included ARDS(84.6%),ARF(50%),SHOCK(53.8%),SIRS(84.6%),the postoperati complications included ARDS(7.6%),ARF(3.8%),SHOCK(3.8%),SIRS(11.5%)were significantly lower.Postoperative complications were observed including 2(7.6%) cases with intestinal fistula,3(11.5%)with pancreatic fistula and 12(46.2%)with fungal infection.Conclusion Small retinal sac open joint lavage arterial influsian medicine can effectively improve the survival,and reduce the mortality in patient with AFP.

Pancreatitis;Small retinal sac open;Arterial influsian

R576

A

2095-0616（2012）16-41-03

2012-07-12）