王义生，陈 宾，李军伟，张 弛

郑州大学第一附属医院骨科;河南省高等学校临床医学重点学科开放实验室 郑州 450052

全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)可以纠正术前存在的下肢不等长(leg length discrepancy，LLD)，但 LLD本身又是 THA的并发症之一。Edeen等[1]研究表明THA后50%的病例存在LLD。吕厚山[2]指出，THA后 LLD的发生率为 50% ～80%，术后患肢平均延长1 cm。2009年1月至2011年6月，作者共对郑州大学第一附属医院收治的117例患者(152髋)行单侧或双侧THA，测量术后1周内患者的下肢长度，统计患者术后LLD的发生率，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 117例(152髋)患者，既往均无髋关节手术治疗史。术前下肢等长35例:双侧晚期股骨头坏死15例、髋关节骨关节炎2例、双侧发育性髋关节发育不良8例、强直性脊柱炎并发双侧髋关节强直10例。不等长82例:双侧晚期股骨头坏死55例、髋关节骨关节炎7例、双侧发育性髋关节发育不良3例、股骨颈骨折17例。

1.2 术前测量 ①测量下肢处于平行或对称位置时患者髂前上棘至内踝下缘之间的距离。如果存在一侧髋关节挛缩屈曲畸形，测量时将另一侧下肢也屈曲至相同角度后测量[3]，尽可能减小测量误差。②拍摄站立位骨盆标准X线片，测量影像学上的下肢长度。拍摄X线片时统一将X线放射头与放射床距离定为1 m，以获得基本统一的X线片的放大率[4]。在骨盆片上沿双侧髋臼泪滴下缘作一连线，并向两侧延长与股骨近端相交。比较双侧小转子上缘移行股骨干处与该连线的垂直距离。双侧比较判断患者是否存在LLD及长度差异程度[5]。

1.3 术前计划 术前利用模板测量、估计术中所需要的技术参数。①确定髋臼假体的位置及型号。将髋臼假体模板置于骨盆前后位X线片髋臼部位上。模板上髋臼假体轮廓线紧贴髋臼软骨下骨，保持髋臼模板的外展角为45°，进而预测髋臼假体的植入位置、型号大小及髋关节新的旋转中心位置。②确定股骨假体的型号及位置。参考髋关节新的旋转中心，将股骨假体模板置于骨盆前后位X线片股骨近端部位上，调整股骨假体模板的型号大小及植入位置，使模板上近端股骨假体轮廓与股骨近端髓腔相匹配，中远段股骨假体尽可能紧贴髓腔皮质。确定合适的股骨假体型号和植入位置。③根据术前所测量的下肢长度差异情况，估计股骨假体植入合适位置后对术肢长度改变的影响。确定股骨颈截骨位置，即从小转子上缘向近侧应保留的股骨矩长度，一般1.0～1.5 cm。选择合适颈长的股骨头，尽可能在保留足够股骨矩骨质前提下，通过调整股骨颈截骨位置选用标准股骨头假体。

1.4 手术方法 患者侧卧位，患髋向上。后外侧入路，暴露股骨头与髋臼。于股骨大转子和髋臼上缘预设两点，测量其距离。参照术前模板测量股骨颈截骨位置，保留股骨矩1.0～1.5 cm，电锯截断股骨颈，取出股骨头。切除髋臼盂唇，于外展45°、前倾20°位锉磨髋臼，放置试模，确认后植入人工髋臼假体和聚乙烯内衬。屈髋屈膝内收内旋患肢，贴紧大转子内缘在股骨颈断面开髓，确认股骨髓腔，直视下递增扩髓满意后，放置假体试模复位。根据截骨前在股骨大转子和髋臼上缘预设的两点间的距离，调整术肢的长度;根据股骨头中心点和经大转子顶点水平线相对位置的距离高度调整术肢长度;根据对比测量双侧髌骨上缘、下缘、内踝尖、足底的对等程度调整术肢的长度;根据Shuck试验(牵开试验)牵开间隙的距离调整术肢的长度;根据Drop-kick试验结果调整术肢的长度;根据稳定试验结果调整术肢的长度，直至下肢等长。术中综合运用以上平衡下肢长度的方法，最后根据术侧髋关节稳定性和术肢长短情况选择合适颈长的假体植入，复位。放置闭式引流关闭切口。

1.5 术后处理 将患肢保持在适度外展、中立位。术后12 h皮下注射低分子量肝素钠至术后35 d以预防深静脉血栓形成。术后第1天在护士协助下开始练习下肢肌肉等长或等张收缩，练习次数与时间由少到多，逐日增加。术后48 h拔除闭式引流管，术后10～12 d拆线。术后3周内绝对避免术肢做屈曲-内收-内旋的复合动作，防止发生人工关节术后脱位。如无特殊情况，术后6周弃拐行走。

1.6 术后测量 术后1周内摄双髋正位X线片，下肢平行中立位摆放。在X线片上以两侧髋臼泪滴最低点连线作为水平参考线。从两侧小转子上缘移行股骨干切迹处向该线引垂线，测量术后下肢长度。单侧置换记术侧长度为a、对侧为b;双侧置换者记后置换侧肢体长度为a，先置换侧肢体为b。记C=|a－b|。C＞10 mm为LLD，C≤10 mm视为双下肢等长。

2 结果

术后下肢体等长者116例(99.2%)，其中完全等长者(相差为0 mm)108例，相差＜6 mm者5例，相差6～10 mm者3例。116例中，15例患侧股内侧肌紧张，患者行走中感觉肢体不等长，测量其下肢完全等长，经过3个月功能锻炼后明显好转。术后随访6～36个月，平均24个月。116例至末次随访时均未感到LLD。下肢长度相差11 mm者1例，诉术侧下肢比对侧肢体有长的感觉，分析此例原因，认为术中比对髌骨上下缘时，未将对侧存在膝关节内翻考虑到综合对比测量下肢长度的方法中。图1为1例双侧THA手术前后的双髋关节前后位X线片。

图1 1例双侧THA手术前(A)和手术后(B)的双髋关节前后位X线片

3 讨论

有学者指出，手术侧肢体延长应该控制在10 mm以内，这样不会明显影响患者的步态。双下肢不等长在15～20 mm以上可引起跛行、继发性腰痛等，并且改变人工关节的负荷特征而影响远期效果。术后下肢的等长情况在一定程度上反映了THA的假体选择、位置安放、关节周围软组织平衡处理的情况。注意到LLD的患者主观上会理解为跛行，从而降低了其对手术的满意度[6]。衡量THA优良的一个重要指标是术后双下肢等长;另外，获得等长的下肢与恢复理想的偏心距间关系密切。THA后获得稳定的关节和一致等长的下肢，是每一位关节外科医师在行THA时所要实现的一个基本目标。如何预防THA后LLD是每一位手术医生应认真对待的问题。

该组117例，术后116例(99.2%)下肢等长，且108例(92.3%)术后双下肢完全等长，分析术后下肢等长优良结果获得的原因，作者认为与术者对下肢等长的重视程度密不可分。手术医师应对LLD有深入的认识，术中注意严格摆放患者为标准侧卧位，且固定可靠[7]，不会因术中操作使患者体位变动影响到对下肢长度的测定。充分了解组成关节的骨与其周围软组织间的相辅相成关系，从而在进行股骨颈截骨及平衡松解关节周围关节囊肌肉等软组织时才能有目的、有侧重地操作，进而确定合适的截骨量及软组织松解程度。了解术中测量下肢长度的各种方法的设计原理，从而利用各种方法的特点去获得术后下肢的等长。同时应认识到术中预测下肢长度的各种方法本身会致LLD的发生，进而对各种术中预测下肢长度方法的可信度做到心中有数。综合术中多次仔细反复测量结果，不断提高手术技术，最终会获得术后理想的下肢长度。

[1]Edeen J，Sharkey PF，Alexander AH.Clinical significance of leg length inequality after total hip arthroplasty[J].Am J Orthop(Belle Mead NJ)，1995，24(4):347

[2]吕厚山.人工关节外科学[M].北京:科学出版社，1998:177

[3]贺瑞，尚希福，朱亚林，等.髋关节置换术后下肢不等长原因分析及预防[J].临床骨科杂志，2009，12(4):393

[4]Conn KS，Clarke MT，Hallett JP.A simple guide to determine the magnification of radiographs and to improve the accuracy of preoperative templating[J].J Bone Joint Surg Br，2002，84(2):269

[5]Konyves A，Bannister GC.The importance of leg length discrepancy after total hip arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Br，2005，87(2):155

[6]王义生.股骨头坏死的治疗策略与疗效评价[J].郑州大学学报:医学版，2010，45(4):533

[7]卢延霆，陈辉，张斌，等.肥胖对全髋关节置换术中人工髋臼准确置入的影响[J].郑州大学学报:医学版，2008，43(5):972