朱进国，姚 震，郭禹标，马丽辉

(三亚市人民医院心胸外科，海南 三亚 572000)

主动脉夹层是一种起病急、进展快、严重威胁患者的健康与生存的疾病。传统的治疗措施对主动脉夹层长期效果欠佳。支架型人工血管广泛应用于DeBakeyⅢ型主动脉夹层的治疗，并取得了良好的临床效果。本研究回顾性分析2010年1月至2011年5月15例DeBakeyⅢ型主动脉夹层患者接受腔内修复术治疗的临床资料，总结了DeBakeyⅢ型主动脉夹层腔内修复术(EVAR)的治疗经验，探讨了该方法的适应证及疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月至2011年5月，本院共15例DeBakeyⅢ型主动脉夹层患者接受腔内修复术治疗，其中男性12例，女性3例。年龄39～81岁，平均(56.4±10.6)岁。急性病程10例，均有高血压病史，以急性胸痛为首发表现；慢性期5例，无明显胸痛症状，3例有高血压病及糖尿病史，2例曾有外伤史。4例胸腔积液有先兆破裂征象，1例脑梗，1例右下肢缺血；2例伴有腹痛。所有患者均行CTA评估明确诊断为Stanford B型夹层。第1破口距左锁骨下动脉开口<15 mm的7例，≥15 mm的8例，远端达膈肌水平2例，达内脏动脉水平3例，达髂股动脉7例。腔内修复前主动脉真腔造影：夹层第1裂口位于降主动脉峡部附近13例，中段2例。夹层呈直型4例，螺旋型7例。分支血管供血状况：肠系膜上及右肾动脉起于真腔11例，至少一侧肾动脉显影不良2例，一侧髂股动脉显影不良1例。

1.2 方法 术前应用CTA(Computer tomographyangiography)及术中DSA选定支架型血管(SG)型号，SG直径较锚定区主动脉直径大10%～20%；所有类型的病变均应用COOK公司支架型血管通过腔内修复技术修复夹层第1裂口。对第1裂口上缘距左锁骨下动脉开口下缘距离＞15 mm，应用支架型血管封堵裂口，保留左锁骨下动脉开口。第1裂口距左锁骨下动脉开口下缘距离＜15 mm者，以CTA或选择性颈动脉和右椎动脉造影评估脑供血状况，如椎动脉右侧优势，Willis环完整则一期覆盖左锁骨下动脉开口；否则，先行左锁骨下动脉血管旁路术，再行主动脉夹层的腔内修复术。对第1裂口累及左颈总动脉者，须先行左颈总动脉和左锁骨下动脉的旁路术，再行主动脉夹层的腔内修复术。如第1裂口累及肝总动脉及肠系膜上动脉时，均应行Hybrid手术。腔内修复术完成后立即进行主动脉造影检查，观察破口、真假腔和分支血管血液动力学改变。本组资料除1例右下肢缺血行股股人工血管转流外，其他患者均未做副加手术，每例患者均定期随访(1个月、3个月、6个月、12个月)。以CTA随访观察真假腔的大小、假腔血栓形成情况、移植物形态、内漏、内脏动脉供血等情况。

2 结果

15例患者共成功置入COOK支架15枚，围术期无死亡(见图1、图2)。所有患者均在第1裂口正确放置支架型血管。7例左锁骨下动脉开口封闭，1例患者因右下肢血供欠佳，用人工血管一期行股股转流术，术后血供恢复良好。全组病人随访期内无死亡。

图1 支架植入前造影

图2 支架植入后造影

3 讨 论

EVAR治疗DeBakeyⅢ型主动脉夹层具有技术可靠、创伤小、术后恢复快、成功率高等优点，尤其适用不能耐受传统开胸手术的老年高危患者。

目前DeBakeyⅢ型主动脉夹层腔内修复术取得了较好的临床效果。有研究表明良好的腔内修复对急性期夹层而言更容易取得良好的远期效果。因为，急性期夹层假腔通常未发生明显扩张，假腔完全血栓后，更容易再塑型并完全恢复成正常的血管。结合本组资料结果认为：急性期夹层手术时机应结合病人的全身状况及重要器官的血供情况个体化的选择手术时机。

DeBakeyⅢ型夹层的第1裂口位置对腔内修复术的手术方式起决定性的作用：对第1裂口距左锁骨下动脉＞15 mm的病例可直接行腔内修复。对第1裂口邻近左锁骨下、左颈总或内脏动脉的夹层可以创造出一个良好的锚定区血管而完成腔内修复术。无论用什么治疗方案，都必须确保重要的分支血管血供不受影响[1-2]。本组资料有7例患者一期封堵左锁骨下动脉开口，未出现严重的并发症也表明这一点。

主动脉夹层腔内修复术后发生内漏大多是由于较短的近端锚定区、弓降部的成角和支架型人工血管的成角。有专家指出大胆的封堵左锁骨下动脉或同时进行左颈总动脉、左锁骨下动脉的旁路手术，是降低内漏的最有效方法。主动脉夹层的腔内修复术发生内漏严重时可致手术失败或血管破裂[3-4]。本组资料中因大多一期封堵左锁骨下动脉开口，近端锚定区充分，因此内漏发生较少。

对于涉及到主动脉弓、弓部主要分支及腹腔主要分支血管时，已有报道采用分支血管进行介入治疗或采用Hybrid手术治疗取得良好近期效果，但远期疗效需要进一步观察随访。

[1]Kiyotaka I,Shinichi S,Keiji U.Early and medium-term results of stent-graft treatment of DeBakey TypeⅢaortic dissection[J].J Cardiovasc Surg,2006,47(6):651-657.

[2]Kusagawa H,Shimono T,Ishida M,et a1.Changes in false lumen after transluminal stent-graft placement in aortic dissections:six years’experience[J].Circulation,2005,111(22):2951-2957.

[3]Tiesenhausen K,Hausegger KA,Oberwalder P,et al.Left subclavian artery management in endovascular repair of thoracic aortic aneurysms and dissections[J].J Card Surg,2003,18(5):429-435.

[4]Schoder M,Czemy M,Cejna M,et al.Endovaacular repair of acute type B aortic dissection:longterm follow-up of true and false lumen diameter chans[J].Ann Thorac Surg,2007,83(3):1059-1066.