温来友，吴 震，黄玉琴，黄 兵，苏春蕾，乐 伟

（东南大学医学院附属江阴医院麻醉科，江苏江阴214400）

不同给药途径对超前镇痛的影响

温来友，吴 震，黄玉琴，黄 兵，苏春蕾，乐 伟

（东南大学医学院附属江阴医院麻醉科，江苏江阴214400）

目的观察布托啡诺复合氯胺酮不同给药途径对超前镇痛的影响。方法120例美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ～Ⅱ级择期在硬膜外麻醉下行全子宫切除术患者，随机分为6组，每组20例。Ⅰ组术前硬膜外腔注射布托啡诺1mg和氯胺酮20 mg，静脉注射5mL生理盐水；Ⅱ组术前硬膜外腔注射布托啡诺1mg，静脉注射氯胺酮20mg；Ⅲ组术前硬膜外腔注射氯胺酮20 mg，静脉注射布托啡诺1mg；Ⅳ组术前静脉注射布托啡诺1mg和氯胺酮20mg，硬膜外腔注入5mL生理盐水；Ⅴ组术前硬膜外腔注射5mL生理盐水，静脉注射5mL生理盐水；Ⅶ组术前静脉注射5mL生理盐水，硬膜外腔注入5mL生理盐水。术后患者均采用连续硬膜外自控镇痛（PCEA），记录术后1、2、4、8、12、24hVAS评分，记录术后24hPCEA用量，观察术后不良反应。结果前4组术后4、8、12、24hVAS评分明显低于Ⅴ、Ⅵ组，而Ⅱ、Ⅲ组的评分显著低于Ⅰ、Ⅳ组。术后24hPCEA局麻药用量，前4组显著少于Ⅴ、Ⅵ组，Ⅱ、Ⅲ组显著少于Ⅰ、Ⅳ组。各组不良反应发生情况差异无统计学意义。结论布托啡诺复合氯胺酮硬膜外腔注射加静脉注射方式超前镇痛效果优于硬膜外腔或静脉注射单一方式。

不同给药途径；布托啡诺；氯胺酮；超前镇痛

目前临床上超前镇痛的药物很多，包括布托啡诺和氯胺酮，给药方式大多是硬膜外、静脉单一途径，取得很好的临床效果。本研究采用多模式给药途径，观察对全子宫切除术患者的超前镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 120例ASAⅠ～Ⅱ级择期在硬膜外麻醉下行全子宫切除术患者，年龄36～62岁，体质量45～74kg，术前无药物过敏史和精神病史，无长期服用止痛药物史。随机分为6组，每组患者20例。每例患者手术时间为（1.24±0.13）h，局麻药（1.6%利多卡因加0.25%丁卡因混合液）用量为（13.23±0.73）mL，各组间差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者入室前30min肌内注射阿托品0.5mg，鲁米那0.1g，入室后常规开放静脉，在右侧卧位下L1～L2硬膜外穿刺置管，局麻药为1.6%利多卡因加0.25%丁卡因混合液，麻醉平面控制在T8以下。Ⅰ组术前硬膜外腔注射布托啡诺1mg和氯胺酮20mg，静脉注射5mL生理盐水；Ⅱ组术前硬膜外腔注射布托啡诺1mg，静脉注射氯胺酮20mg；Ⅲ组术前硬膜外腔注射氯胺酮20mg，静脉注射布托啡诺1mg；Ⅳ组术前静脉注射布托啡诺1mg和氯胺酮20mg，硬膜外腔注入5 mL生理盐水；Ⅴ组术前硬膜外腔注射5mL生理盐水，静脉注射5mL生理盐水；Ⅵ组术前静脉注射5mL生理盐水，硬膜外腔注入5mL生理盐水。硬膜外注射药物用生理盐水总量稀释至5mL，静脉注射用生理盐水稀释至5mL。术后用连续硬膜外自控镇痛（PCEA），药物为0.1%的布比卡因，内加吗啡4 mg，恩丹西酮8mg，总量100mL。背景剂量2mL／h，患者自控镇痛（PCA）量每次0.5mL，锁定时间15min。记录术后1、2、4、8、12、24h静息和运动视觉模拟评分法（VAS）评分，记录术后24hPCEA用量，观察术后恶心、呕吐、皮肤瘙痒等不良反应。

表1 各组术后1、2、4、8、12、24h静息 VAS评分（x±s）

表2 各组术后1、2、4、8、12、24h运动 VAS评分（x±s）

1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用±s表示，组间比较采用单因素方差分析处理，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后静息VAS评分 术后1、2h的静息VAS评分各组间差异无统计学意义（P＞0.05）；前4组术后4、8、12、24h静息VAS评分明显低于Ⅴ、Ⅵ组（P＜0.05）；而Ⅱ、Ⅲ组的静息评分显著低于Ⅰ、Ⅳ组（P＜0.05），而Ⅱ、Ⅲ组间和Ⅰ、Ⅳ组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 术后运动VAS评分 术后1h的运动VAS评分各组间差异无统计学意义（P＞0.05）；前4组术后2、4、8、12、24h运动VAS评分明显低于Ⅴ、Ⅵ组（P＜0.05）；而Ⅱ、Ⅲ组的运动评分显著低于Ⅰ、Ⅳ组（P＜0.05），而Ⅱ、Ⅲ组间和Ⅰ、Ⅳ组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 术后镇痛药用量及不良反应 术后24hPCEA用量，前4组显著少于Ⅴ、Ⅵ组（P＜0.05）；Ⅱ、Ⅲ组显著少于Ⅰ、Ⅳ组（P＜0.05）；各组不良反应发生情况差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 术后各组24hPCEA局麻药用量及不良反应

3 讨 论

超前镇痛的目的是在伤害性刺激到达中枢部位前予以阻断，防止中枢敏感化的形成，从而提高术后痛阈。最好的超前镇痛方法是应用复合应用多种镇痛药物和多种镇痛技术，以充分发挥各种药物间的协同作用并降低药物的不良反应。

脊髓有大量的N－甲基－D－天冬氨酸（NMDA）受体，当C纤维受到持续强烈刺激时，NMDA受体被激活，使反应扩大、延长，导致中枢敏感化，氯胺酮作为NMDA受体拮抗剂，在亚麻醉剂量可以阻止中枢敏感化的形成［1］。布托啡诺是混合型阿片受体激动拮抗剂，可以阻止中枢神经冲动诱发的有害刺激，或在感受伤害前抑制中枢兴奋性［2］，阻止中枢敏感化的形成，减轻术后疼痛。阿片类和NMDA受体拮抗剂可能具有协同作用，二者合用具有明显的抗伤害作用。在剖腹手术中静脉超前应用氯胺酮和瑞芬太尼，可明显改善术后疼痛，具有超前镇痛作用，而且可以预防瑞芬太尼的疼痛敏化现象［3］。硬膜外腔应用布托啡诺明显减轻术后疼痛［4］，不良反应比吗啡少［5］。因此，二者应用于椎管内和静脉途径，可明显降低术后4、8、12、24hVAS评分，产生超前镇痛作用，而且显著降低术后镇痛药的需要量。

氯胺酮和布托啡诺通过静脉和椎管内两种途径给药，产生的超前镇痛作用明显好过单一途径给药，说明多途径给药超前镇痛作用强过单一途径［6］，临床上能够减少术后镇痛药的需要量，减少静息、运动VAS评分，降低术后疼痛强度，但仍需应用术后镇痛，说明研究重点应从强调治疗时间的术前镇痛转移到如何防止痛敏状态形成的保护性镇痛方面，有效阻止外周和中枢敏化，减轻甚至消除术后急、慢性疼痛［7］。

［1］Arendt－Nielsen L，Mansikka H，Staahl C，et al.A translational study of the effects of ketamine and pregabalin on temporal summation of experimental pain［J］.Reg Anesth Pain Med，2011，36（6）：585－591.

［2］傅洪，汤伟，魏安宁.不同剂量布托啡诺联合芬太尼和罗呱卡因用于剖宫产术后硬膜外镇痛的效果［J］.重庆医学，2008，37（9）：965－966.

［3］Kitamura T，Imai Y，Ohno N，et al.Effects of general anesthesia using ketamine and remifentanil on postoperative pain management for patients undergoing laparotomy［J］.Masui，2009，58（6）：739－744.

［4］Bharti N，Chari P.Epidural butorphanol－bupivacaine analgesia for postoperative pain relief after abdominal hysterectomy［J］.J Clin Anesth，2009，21（1）：19－22.

［5］胡冬华，李雅兰，蔡明雪，等.硬膜外布托啡诺用于老年患者髋关节置换术后镇痛［J］.南方医科大学学报，2009，29（7）：1435－1437.

［6］Koehler RP，Keenan RJ.Management of post thoracotomy pain：acute and chronic［J］.Thorac Surg Clin，2006，16（3）：287－297.

［7］胡艳君，魏安宁，刘怀清.超前镇痛对手术后疼痛影响的研究进展［J］.重庆医学，2007，36（4）：362－365.

10.3969／j.issn.1671－8348.2012.32.034

B

1671－8348（2012）32－3435－03

2012－03－09

2012－07－22）

·经验交流·