李瑞玲 窦东梅

（河南大学护理学院，河南 开封475004）

谵妄是术后常见的一种急性精神错乱状态，伴有注意力、感受、思维、记忆、精神运动和睡眠周期障碍的短暂性器质性脑综合征，尤其是老年患者术后常见的并发症之一。据国内外医疗机构大量统计显示，老年髋部骨折术后谵妄的发生率为15%～61%，系术后常见的并发症［1］。为了降低谵妄对患者的危害，诸多学者进行了大量的研究与实践，认为对谵妄危险因素的控制是关键所在［2］。为进一步探讨老年髋部骨折术后谵妄发生的危险因素，2006年3月～2009年10月，笔者共收集65岁以上老年髋部手术患者237例，其中，内固定术133例，全髋关节置换术104例。并对不同手术方式对老年髋部骨折术后谵妄发生的影响进行了分析，旨在为做好围手术期的护理提供更充足的理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 入选标准与排除标准 入选标准：入院的髋部骨折患者；年龄≥65岁；均系外伤原因导致。排除标准：合并严重老年痴呆或其他影响本研究的精神疾病患者；多发伤；急诊手术；血清钾、钠等电解质异常以及术前即有认知能力低下和术后脑血管疾病患者；研究过程中死亡的患者。纳入老年髋部骨折患者共计237例。

1.1.2 患者基本情况与手术方式 237例老年髋部骨折患者，男106例，女131例，年龄65～89岁。其中，粗隆间骨折131例，125例行内固定术（其中锁定板占83%，DHS、DCS占10%，PFN占7%），余6人行全髋关节置换；股骨颈骨折106例，98例行全髋关节置换术，余8例行内固定术（锁定板、空心钉固定）。按手术方式共分两组：内固定术133例，全髋关节置换术104例。内固定术组患者平均年龄（77.31±6.14）岁，全髋关节置换组患者平均年龄（76.17±5.86）岁，两组年龄构成差异无显著意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 谵妄的确诊与程度评分 谵妄确诊采用CAM快速诊断，对237例老年髋部骨折手术患者术后使用精神错乱鉴定方法进行评估。快速诊断谵妄只需以下4个特征：（1）急性起病，病情波动；（2）注意力不集中；（3）思维无序；（4）意识水平改变。确诊谵妄需要（1）、（2）存在，同时伴有（3）或（4）两者或两者之一。整个评估过程不超过5min，具有较高的诊断符合率［3］。使用CAM确诊谵妄后，再进行谵妄严重程度评分（delirium rating scale，DRS），DRS共10个条目，每个条目分值从0～4不等，分值越高谵妄程度越严重，最高评分总分为34［2］。记录首次和末次谵妄的DRS评分以及谵妄持续时间。

1.2.2 其他与谵妄相关指标观测与标准 （1）术后低氧血症情况：将SPO2≤90%视为低氧血症。所有患者进入手术室后均常规鼻导管吸氧或面罩吸氧；（2）术后镇痛评分：所有患者术后分别给予硬膜外自控镇痛、静脉自控镇痛、哌替啶肌注镇痛。疼痛评分采用Huskission目测疼痛评分法（visual analogue scale，VAS）评价，无痛0分；轻度疼痛1～3分；中度疼痛4～6分；重度或剧烈疼痛7～10分；（3）睡眠时间减少：手术当天睡眠时间减少1h或增加，为无明显改变；减少2h为轻度减少；减少3h为明显减少。

1.3 统计学方法 所有数据采用SPSS统计11.5软件包处理，发生率的比较采用两组率的χ2检验，各类评分的统计学分析采用两组均数比较的t检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 两种术式患者谵妄发生相关因素比较 （表1）

表1 两组患者谵妄发生相关因素比较 （n）

2.2 两种术式患者谵妄发生与持续时间及DRS评分比较（表2）

表2 两组患者谵妄发生与持续时间及DRS评分比较（±s）

表2 两组患者谵妄发生与持续时间及DRS评分比较（±s）

术式 n 谵妄发生（例）谵妄持续时间（d）DRS 评分首次 末次全髋关节置换术104 21 4.32±1.33 21.46±3.82 12.14±3.22内固定术 133 14 2.11±1.31 15.12±3.42 7.99±2.57 χ2或t值 4.332 2.789 3.008 2.807 P值0.037 0.026 0.012 0.022

3 讨论

3.1 老年患者髋关节置换术后谵妄的发生受多种因素的影响 谵妄是老年人髋部骨折术后常见和重要的并发症，受多因素影响，与创伤、应激、疼痛、低氧血症等有关。现已提出了多种理论，包括大脑代谢损害（代谢性脑病）、药物毒性作用（尤其是抗抑郁药物作用）、贫血、低蛋白血症、手术应激反应、围手术期缺氧和低血压。另外，麻醉方式、阿片类药物、失眠及持续性疼痛也是引起术后谵妄的重要因素［3］。

3.2 髋关节置换术中的脂肪栓塞综合征可致低氧血症 脂肪栓塞综合征可引起肺动脉高压、低氧血症、二氧化碳蓄积等症状。在髋关节置换术中扩髓时扩髓器的插入，可使髓腔远端压力明显升高，并破坏髓腔血管，肢体的脂肪组织成份可被挤入撕裂的静脉而进入体循环。同时，由于创伤激发体内某些因子，促使脂类代谢紊乱，血浆乳糜微粒悬浮稳定状态遭到破坏，不断聚集成较大的脂肪小球脂栓，脂栓停滞于肺成为肺脂栓［4］，脂肪栓塞多为亚临床型损害。由此两种术式术后患者谵妄的发生率与严重程度的不同可能与脂肪栓塞综合征相关。

3.3 两种术式术后患者谵妄的发生率与严重程度的不同可能与肺动脉血栓相关 髋关节置换术患者日益增多，症状性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）出现于髋关节置换手术后近年来有上升趋势［5］。肺栓塞（PE）可引起低氧血症。本研究比较两种术式后患者的睡眠时间减少、疼痛发生情况无差异的情况下（P＞0.05），而低氧血症发生率、谵妄的发生率与严重程度差异均有显著意义（P＜0.05），结合其他临床症状，可能与肺动脉血栓相关。因此，人工关节置换术前和术后都应加强对PE的重视［6］。

综上所述，全髋关节置换术后低氧血症发生率、谵妄发生率及严重程度均较内固定术组高，可能与术中脂肪栓塞综合征及肺动脉血栓有关。故人工关节置换术围手术期护理应更加重视肺栓塞的预防，同时做好个体化护理，早期发现、及时诊断和治疗脂肪栓塞综合征，积极纠正患者发生谵妄的危险因素，可有效降低术后谵妄的发生率。

［1］ McNicoll L，Besdine RW.The future of delirium research：promising but still room for improvement［J］.Aging Clin Exp Res，2007，19：169－171.

［2］ Robertson BD，Robertson T J.Postoperative delirium after hip fracture［J］.J Bone Jt Surg（Am），2006，88：2060－2068.

［3］ 张志平，廖琦，李勇.老年人髋部骨折术后谵妄［J］.中国骨与关节损伤杂志，2007，22（1）：68－69.

［4］ 牛连信，闫国富.多发性骨折后脂肪栓塞综合征的早期诊治［J］.中华实用中西医杂志，2005，18（11）：1604－1605.

［5］ 关振鹏，吕厚山，吴淳，等.人工关节置换术后肺栓塞的早期诊断和处理［J］.中华外科杂志，2003，41（1）：37－40.

［6］ 闵红巍，王岩.人工关节置换术后急性肺栓塞临床分析［J］.中国急救医学，2005，25（1）：76.