钟贵华

（四川省内江市中医院骨四科，四川 内江 641003）

髌骨骨折是一种常见的关节内骨折，处理不当极易造成创伤性髌股关节炎[1]。手术的目的是尽可能解剖复位骨折块，缩短骨折临床愈合时间，保证膝关节早期康复锻炼。目前手术治疗方法很多，但各有利弊。2006年10月至2010年5月间作者单位共收治闭合性髌骨骨折71例，对其中的62例分别进行聚髌器、克氏针钢丝张力带和可吸收螺钉加PDS可吸收髌骨缝线张力带内固定治疗，为总结经验比较上述3种术式的优劣，现作回顾性对比分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者62例，男47例，女15例，年龄19～66岁，平均39岁；左侧27例，右侧35例；横断骨折32例，纵行骨折11例，粉碎性骨折19例。骨折原因：直接暴力24例，摔伤后致牵拉性骨折38例，手术时间：伤后1～6d。

1.2 治疗方法

患者均取仰卧伸膝位，硬膜外麻醉完全后，上止血带，患肢常规消毒、铺巾，做髌前正中纵切口，暴露髌前腱膜及骨折断端，清除血凝块、关节腔积血和骨折端软组织，直视下将骨块逐块复位，恢复关节面平整，再用巾钳作临时固定，复位期间注意保护髌前腱膜及其扩张部。

1.2.1 改良AO克氏针张力带固定

本组21例，术中对于简单横形骨折，由髌骨上极向髌骨下极分别钻入2枚克氏针，针尖和针尾各露出髌骨上下极约0.5cm，然后以钢丝在髌前“8” 字形回绕克氏针加压固定，收紧后在髌前打结固定，将钢丝结固定于克氏针近端针尾下，并在髌骨上钻孔埋入，以爱惜康2-0号可吸收线修补断裂的髌腱扩张部。粉碎性骨折用克氏针先将骨折变为上下横形骨折，然后按上述横形骨折处理。

1.2.2 镍钛形状记忆合金聚髌器内固定

本组17例，术中从冰生理盐水中取出型号适中的聚髌器，稍作撑开塑形后嵌于髌骨表面，尽量贴附后取40 ℃左右的温生理盐水纱布贴敷聚髌器表面并用手压紧，使聚髌器收缩并加压骨折端。去除临时固定的大巾钳，被动活动膝关节，探查骨折块间有无移位，C型臂X线透视下确认髌骨关节面复位满意。

1.2.3 可吸收螺钉加PDS可吸收髌骨缝线张力带内固定

本组24例，术中根据骨折块大小，选用 25 mm或 35 mm钻头自髌骨上缘向下缘垂直骨折线钻两平行孔道至对侧缘，钻头不得穿透关节面，如果为斜形或粉碎性骨折，孔道方向也应与骨折线垂直。丝锥攻丝，拧入相应直径的可吸收拉力螺钉（日本他喜龙），钉尾不埋入骨内，钉头露出骨缘约0.3cm，用双股不可吸收髌骨缝线先沿髌骨周缘荷包缝合收紧打结，再用缝针穿过钉头及钉尾后方骨质绕至髌前呈“8” 字缠绕收紧打结，以形成张力带固定。

1.3 术后处理

上3种手术方法除严重粉碎性骨折外，一般不予外固定，所有患者术后当天麻醉消退后即开始股四头肌等长收缩锻炼，两周后在单杖保护下下床逐渐进行膝关节屈伸锻炼及负重活动，对严重粉碎性骨折，一般术后予髌骨支具固定2～3周，再逐步进行膝关节屈伸及负重锻炼。

2 结 果

第一组患者随访9～18个月，平均15个月，骨折全部愈合，平均愈合时间11.4周（9～17 周）；第二组患者随访8～19个月，平均15.6个月，骨折全部愈合，平均愈合时间12.2周（9.7～18 周）；第三组患者随访10～20个月，平均14.2个月，骨折全部愈合，平均愈合时间10.2周（8～16 周）。按改良的 Bost man et al[2]临床评分系统评定疗效，随访结果见表1，手术优良率分别为85.7%、82.4%和91.7%。

表1 3种手术方法治疗新鲜闭合性髌骨骨折的疗效情况

3 讨 论

3.1 髌骨骨折的一般特点

髌骨的完整性是一个良好的伸膝装置所必需的，在膝关节屈伸过程中，髌骨活动7～8mm，髌骨首先承受的是关节面的压应力和前方的张应。骨折后，变成断端之间的分离力。并且在矢状面上伸屈膝时，髌骨发生前后移动，在冠状面上，随膝的屈伸和旋转，Q角随之变化，髌骨存在内外摆动，极不稳定[2]。另外，闭合性髌骨骨折是关节内骨折，多发生于青壮年，骨折后患者基本丧失工作能力。因此，尽早手术，恢复髌骨关节面平整，坚强内固定，早期活动，是防止形成创伤性关节炎和尽早恢复工作能力应遵循的原则。

3.2 传统治疗方法的选择

目前治疗闭合性髌骨骨折的手术方法很多，有钢丝捆扎法，螺丝钉固定，张力带“8”字钢丝法，环形丝线法，改良AO张力带法，记忆合金聚髌器法。但其中部分方法不能得到良好的解剖复位及坚强固定，故有些主张切除或部分切除髌骨，切除或部分切除髌骨将对膝关节功能产生严重影响，所以对于严重粉碎性髌骨骨折不能轻易切除[3,4]。传统的手术方式中，仅改良张力带固定及聚髌器固定符合髌骨的生物学特点，固定坚强，有利于早期锻炼，获得广泛的认可和应用。

聚髌器恢复记忆后可并维持其复位贴在髌骨表面，有效消除张力侧的张力，通过记忆合金聚髌器持续自动加压功能，使髌骨向中心聚拢状态，其缺点是若髌前皮肤、筋膜损伤较重，术后感染风险率高，而且术前准备需时较长[5]，如选择的聚髌器与髌骨表面不匹配还会造成聚髌器与髌骨表面存在一间隙，直接影响聚髌器的固定效果。改良AO张力带法固定牢固，能够达到解剖复位，术后不用石膏托固定，可以早期进行功能锻炼，预防并减少膝关节黏连、僵硬及肌肉萎缩，能早期锻炼及逐渐磨合，有利于预防骨性关节炎，其疗效明显优于其他方法，开放性髌骨骨折应用广泛，但对于严重闭合性全髌骨粉碎性骨折以及下极骨折克氏针穿针困难，或难以兼顾碎骨块，反复穿针易造成附加骨折，致固定失败或被迫行髌骨切除，疗效难以满意，部分患者还有克氏针尾触痛，刺破皮肤，克氏针断裂，且需要二次手术取出，且创伤大，加重了病员的痛苦与负担[6]。

3.3 可吸收螺钉加PDS可吸收髌骨缝线张力带内固定

髌骨骨折手术内固定方法的选择，应尽量符合人体生物力学的要求，并尽量选择低毒、稳定性和生物相容性较好，固定牢固、弹性模量接近于骨骼的内固定材料，既可以达到牢固固定的目的，又能满足早期功能锻炼，减少术后并发症，尽快恢复膝关节功能的需要[7]。可吸收螺钉是一种新型生物内固定材料，是由高分子聚合物以碳原子为支架，由碳、氢、氧组成的单体，在一定条件下发生聚合反应，脱去一小分子化合物而成。实验证明其具有良好的生物相容性，且降解主要为水解，最终水解产物为水和二氧化碳，在人体内可完全吸收和排泄，强度维持时间可达6个月，可吸收钉的生物强度已经能达到松质骨强度的20倍，完全可满足髌骨骨折固定时间和强度的需要[8]。

可吸收螺钉加PDS可吸收髌骨缝线张力带内固定符合髌骨骨折的生物学固定原则，可以较好的对抗髌骨周围的牵扯张力，促使骨折块向中心聚拢，加之丝线的弹性、韧性和强度，有利于骨折后期的塑形和改造，固定牢靠。

具体有以下优点：①操作简单。手术时间相对较短，损伤小，且避免二次手术，患者易于接受。②适应证广。几乎所有类型的髌骨骨折均可采用，尤其是较为严重的粉碎性及边缘骨折不便行克氏针张力带钢丝固定的，都可使用本方法治疗，而且能达到满意的复位。③允许早期活动。髌骨骨折可吸收螺钉加PDS可吸收髌骨缝线张力带内固定后，骨折固定牢靠，稳定性好，允许早期活动，避免石膏外固定，因此术后膝关节功能恢复良好。④并发症少。术中一般不要剥离髌前筋膜，软组织损伤小，吸收螺钉采取埋头处理，避免聚髌器或张力带固定后惯有的髌前皮肤刺激甚至疼痛。

综上对比，可吸收螺钉加PDS可吸收髌骨缝线在治疗髌骨骨折的应用中具有比传统手术方法更多的优越性，它能明显缩短骨折愈合时间、保证膝关节屈曲功能、无并发症，且患者避免二次取出内固定的痛苦，操作也相对简单，值得临床广泛开展。

[1]Mario C,Caio Augusto de SN,LuizAM.Bilateral stress fracture of thepatellae： a case report[J].The Knee,2006,12 (3) ： 164-166.

[2]Bostman O,Kiviluot O,Nirhamo J.Comminnted displaced fractures of the patella[J].Injury,1981,13(3)：196-202.

[3]罗荣,郑威伟,丁骁鹏,等.可吸收螺钉-可吸收缝线张力带固定治疗髌骨骨折[J].江苏大学学报(医学版),2005,15(6)：534-536.

[4]武豪杰.聚髌器结合克氏针治疗严重粉碎性髌骨骨折[J].中华现代外科学杂志,2009,6(4)：240-241.

[5]杨辉.三种内固定方法治疗成人髌骨骨折[J].中国当代医药,2009,16(15)：8-9.

[6]李松哲,李成福,李林.改良AO克氏针张力带钢丝与聚髌治疗髌骨骨折临床分析[J].中国修复重建外科杂志,2006,20 (11)：1153-1154.

[7]高明宏,刘安庆,鄢宏,等.不同类型髌骨骨折手术治疗与并发症分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(12)：983-985.

[8]刘国辉,杨述华,杜靖远,等.可吸收螺钉与克氏针张力带治疗髌骨骨折应用选择比较[J].中国矫形外科杂志,2007,15(14)：1059-1068.