朱国琴 李 晖 舒 展 刘发香 万 勇 李 春 余海滨 吴 勋

（1 南昌市第九医院医保科，江西 南昌 330002；2 江西省心理康复中心，江西 南昌 330029）

我国目前约有1.2亿乙型肝炎病毒（HBV）携带者，慢性乙型肝炎患者有3000多万，肝硬化、肝癌患者1000多万，每年死于肝病者有50万人。乙型肝炎发病率在农村患者中呈群发、高发态势，我省的情况大致相同。我院是江西省最大的三级甲等传染病专科医院，以肝病治疗为主。2011年我省农民新农合参保率达96.62%，随着新农合政策的实施和深入推广，越来越多的农村患者享受到了这一国家民生工程的实惠。

我院收治的住院患者中60%以上为新农合患者。自从成为省、市两级新农合定点医疗机构以来，医院以合理用药为前提，指导医生遵循《江西省新型农村合作医疗基本用药目录》，并且制定实施了严格的关于新农合自费药品使用的管理规定。

本研究调查2011年3月至2011年10月间在我院住院治疗的江西省农村患者肝病治疗及辅助类药品的使用情况，研究临床合理用药规律，探寻临床用药趋势与我省新农合基本用药目录的内在联系。同时参考国内其他省份制定的新农合基本用药目录，意在从我省农村肝病患者的临床用药方面得出一些客观数据及分析研究。

1 材料与方法

1.1 资料来源

选择2011年3月至2011年10月间在我院收治的江西省农村肝病患者住院病历400份展开临床用药调查。按调查表逐项登记，其中患者基本信息包括：姓名、性别、年龄、住院号、住院时间、诊断、疗效、户籍；用药情况包括：药品名称、剂型、给药途径、每日用量、用药天数。调查表统一收集完成后分类进行归纳、计算、排序、分析总结。

1.2 计算与分析方法

依据《慢性乙型肝炎防治指南》（2010版）等理论指导，从循证医学角度分析用药合理性，以药物利用指数（DUI）作为评价合理用药的指标，DUI≤1.0为合理用药；根据药物使用总数量和限定日剂量（DDD值）计算各药物的用药频度（DDDs）并排序，DDDs值反映药品的应用情况，DDDs值越大，则该药品用药倾向越大；以日均费用（DDC）作为经济衡量指标，DDC的大小体现该药在经济上的可接受程度。

限定日剂量（DDD值）根据《中国药典》（2005版）、新编药物学（第16版）及药品说明书规定的日剂量范围的中间值作为参考值。用药频度（DDDs）=该药品使用总量/ DDD值。药物利用指数（DUI）= DDDs/用药总天数。日均费用（DDC）=药品使用总金额/该药的DDDs。以《江西省新型农村合作医疗基本用药目录》（2011年版）为参考依据。我院是江西省药品取消加成试点医院，所有药品均为进价计算金额。

2 结 果

2.1 患者一般情况

调查的400份病历中，慢性肝炎中度及重度共180例，肝炎肝硬化100例，重型肝炎50例，肝恶性肿瘤50例，急性肝炎20例。患者年龄＜20岁51人（12.75%），20～40岁175人（43.75%），41～60岁141人（35.25%），＞60岁33人（8.25%）；男性286人（71.50%），女性114人（28.50%）；住院时间3～53d，平均住院时间19d；来自赣北地区291人（72.75%），赣中85人（21.25%），赣南24人（6%）。

2.2 用药情况统计

见表1和表2。

表1 我院农村肝病住院患者治疗及辅助用药频度排序及药物利用指数 （● 标注为新农合目录内品种）

调查显示，患者中男性和20～60岁的中青年居多，均占总人数的70%以上，可能与农村中这一年龄段的男性作为主要劳动力所处的社会环境和生活压力有关。赣北、赣中地区人口所占比重较大，调查的患者人次也较多，与我省地区人口分布密度无明显差异。

表2 我院农村肝病住院患者治疗及辅助用药日均费用排序

3 讨 论

表1显示临床使用最常见的21种药物中，乙型肝炎抗病毒药4种（19.05%），保肝降酶退黄药14种（66.67%），抗纤维化2种（9.52%），免疫调节剂1种（4.76%）。18种药物的DUI≤1.0，其中用药频度排名前10位均DUI≤1.0，显示我院在农村肝病患者的临床治疗中用药具合理性。

按用药频度排序，前10位中乙型肝炎抗病毒药有3种，说明抗病毒治疗已经日趋成为乙型肝炎治疗的重要手段和方向，并得到越来越多的患者认同和接受。《慢性乙型肝炎防治指南》指出，抗病毒治疗是关键，只要有适应症且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。

注射用丹参用药频度居于农村肝病患者治疗用药的首位。丹参能明显抑制正常及损伤肝细胞脂质过氧化反应，诱导细胞色素P450的合成，防止损伤细胞的蛋白质、DNA、RNA、尿素及铜蓝蛋白的降低，减轻肝毒物对体外培养细胞超微结构的损伤。丹参具有抗炎、抗肝细胞损伤及促进大鼠肝细胞DNA合成的作用[1]。临床上常单用或联用于急慢性乙型肝炎、肝硬化等的治疗。

异甘草酸镁注射液、注射用还原型谷胱甘肽分别位于用药频度第2、3位。异甘草酸镁是甘草酸类化合物，具有抗炎、调节免疫和保护肝细胞的作用，是我国自主研制的新药，能显著改善临床症状体征，使肝功能异常全面快速下降，延缓纤维化，见效快，副作用轻微[2]。还原型谷胱甘肽（GSH）具有保护肝细胞膜，促进肝细胞恢复，抗氧化及增强肝脏解毒等作用，是人体细胞内的主要代谢物质。其临床应用于病毒性、药物、酒精及毒物引起的肝脏损害[3]。该药注射剂型日均费用低，又是我省新农合用药目录内品种，故患者的接受程度较高。

从表1可以看出，用药频度前10位中有6个我省新农合目录内品种，显示新农合基本用药目录对临床用药的选择有非常强的指导性作用，要求临床医生在没有替代的情况下才能采用目录外药品品种进行治疗。一套规范、科学的用药指导性目录，能有效地控制不合理医疗费用的增长，对抗生素的滥用也能起到抑制作用，既让参合农民最大限度享受到医疗保障的实惠，同时也能使医疗水平和医疗质量安全得到有力保证。在保证合理用药的前提下，应该优先选用新农合用药目录内品种。限于我省的新农合用药目录中肝病专科用药的局限性，在临床诊治特别是在危重患者的抢救治疗过程中，出于控制病情的需要，也将不可避免地使用到目录外药品。

调查显示，在合理用药的前提下，我省农村肝病患者临床最常用的21种治疗及辅助用药中，新农合目录外品种仍占据半壁江山。阿德福韦酯不属于我省新农合用药目录内品种，却依然排在乙型肝炎抗病毒用药频度的首位。作为我国抗乙型肝炎病毒的主要首选药物之一，拉米夫定在长时间应用后出现了耐药问题，新一代核苷酸类药物阿德福韦酯能有效抑制HBV DNA复制，而且对拉米夫定耐药变异株也有明显抑制作用。研究表明，换用或加用阿德福韦酯治疗拉米夫定耐药慢性乙型肝炎患者均有较好疗效[4]。抗病毒药物服用周期长，自费将给患者增加不小的经济负担，而阿德福韦酯较拉米夫定的日均费用更低，无论是从治疗角度还是经济学角度衡量，都应该考虑将阿德福韦酯列入我省新农合用药目录。

肝性脑病系严重肝病所致以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调综合症，病情凶险，病死率高。对肝性脑病患者的预防和治疗，降低血氨或抑制肠道氨的吸收，促使血氨的代谢是治疗肝性脑病的重要措施[5,6]。门冬氨酸鸟氨酸能更有效地控制肝性脑病的临床症状，降低临床病死率。研究显示其治疗乙型肝炎肝硬化并发肝性脑病的总有效率高达90.00%，远高于乙酰谷酰胺，且无死亡[7]。促肝细胞生长素是一种多肽物质，是临床治疗重型肝炎的有效药物。有研究表明，在基础综合治疗上加用促肝细胞生长素对慢性重度肝炎的总有效率为88.90%，对重型肝炎的总有效率为78.40%[8]。

我省新农合用药目录中用于肝病治疗的降酶、退黄、降血氨药物品种单一，有些在临床上已很少使用。而近年来临床实践及文献报道中疗效好、起效快、副作用少的药物并未列入目录内，导致实际治疗过程中控制病情不及时，延长住院时间，影响治愈和好转率，从而间接增加了农村肝病患者的治疗成本，也不符合我国基本医疗保障的根本宗旨和出发点。参考华东及中部其他省份的新农合基本用药目录，肝病专科用药的品种均多于我省，基本能满足临床治疗所需。抗病毒药阿德福韦酯有湖南、湖北纳入报销范畴，复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱、双环醇、异甘草酸镁、甘草酸单铵、促肝细胞生长素等保肝降酶常用药有湖南、山东、湖北、广东、江苏等省列入目录范围，乳果糖、门冬氨酸鸟氨酸等肝性脑病治疗药物有湖南、安徽、广东、江苏等省列入目录范围。（城镇职工目录参考）

综上所述，我省新农合基本用药目录中肝病专科用药应根据医学的发展，推陈出新，不断完善。也可借鉴其他省份的分级管理模式，等级高的医院收治危重患者的概率大，用药品种可适当增加。

[1]郭凤莲.丹参的药理作用及其临床应用[J].中国医院药学杂志,1999,19(6)：363.

[2]龙启强,邱洁.异甘草酸镁治疗慢性乙型肝炎临床疗效观察[J].中国生化药物杂志,2008,29(3)：202-203.

[3]陈予.保肝药物的合理应用[J].中国中医药咨讯,2010,2(17)：90.

[4]李乃国,徐迎娣.阿德福韦酯治疗拉米夫定耐药慢性乙型肝炎疗效观察[J].河北医药,2011,32(21)：2980-2981.

[5]魏来.肝性脑病的药物治疗[J].内科急危重杂志,2005,11(1)：3-5.

[6]盛吉芳.肝性脑病的治疗[J].中华肝脏病杂志,2204,12(5)：306-307.

[7]李素芳.乙肝肝硬化患者并发肝性脑病的临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(6)：85.

[8]于岩岩,斯崇文,曾争,等.促肝细胞生长素治疗重型肝炎及慢性重度肝炎的临床研究[J].中华传染病杂志,2003,21(1)：54-56.