庄华章 黄振宇

（深圳市观澜人民医院肛肠外科 广东深圳 518110）

目前，手术治疗依然是直肠癌局部复发的最主要补救方法，但单纯的手术其整体疗效一直以来都难以提高，通过联合放化疗、热疗的综合治疗方法可以明显的提升治疗效果［1、2］。我们对68例手术治疗失败后的局部晚期直肠癌老年患者给予手术联合放化疗、热疗的综合治疗，取得了令人满意的治疗效果，并与采用单纯再手术治疗的56例作疗效对照，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例来源于本院2004年1月至2009年12月间共收治124例局部复发性直肠癌老年患者。将全部患者随机均分为对照组与观察组。对照组56例，男39例，女17例；年龄为62～79岁；首次术后到复发确诊时间为5～48个月，平均12.91±11.26个月；原手术方式为：前切除39例，Miles术17例，经肛局部切除3例；原Dukes分期为：B期25例，C期31例；全部患者均经病理学诊断为腺癌，其中黏液腺癌15例、低分化腺癌13例。观察组68例，男49例，女19例；年龄为61～81岁；首次术后到复发确诊时间为5～52个月，平均13.12±12.69个月；原手术方式前切除47例，Miles术21例，经肛局部切除4例；原Dukes分期：B期31例，C期37例；全部患者均经病理学诊断为腺癌，其中黏液腺癌18例、低分化腺癌14例。

1.2 纳入标准 全部患者均经CEA检测、B超、内镜或钡灌肠、CT或MRI检查并结合临床直肠或阴道检查后确诊。全部患者均符合再手术适应证：患者身体基础情况良好重要脏器无功能不全，无营养不良；前切除术后复发患者仅于吻合口与其周围淋巴结复发；Miles术后复发患者仅于会阴部复发且无盆腔淋巴的复发及远隔转移；会阴部复发的肿瘤局限未见盆壁浸润，无尿路梗阻、下肢水肿及坐骨神经痛等临床表现。全部入选患者均由本人或家属签属知情同意书。

1.2 治疗方法 （1）观察组采取综合治疗，以外放射、小剂量亚量叶酸钙（CF）及氟尿嘧啶（5－Fu）联合再手术进行治疗。根据患者的具体情况分别采取根治性切除术、前切除术、Hartmann术及会阴切除修补术进行治疗（具体数据见表1）。手术治疗后给予静脉滴注CF 50mg，总滴注时间控制在1.5h；静脉滴注5－Fu 750mg，总滴注时间控制在3h；共治疗1～5d。于上述治疗的第2周时开始采取60Co行照射治疗，先于全盆腔行大野前后照射，射野的面积为20～23cm×12～15cm，每周5次，每次200cGy，4周40Gy；而后行盆腔前后的缩野与盆腔双侧野的照射，依据CT的检查结果，进行模拟机定位的下行直肠和膀胱的双造影定位，射野面积为（4～5）cm×（8～10）cm，剂量为20Gy，2周的累计剂量为60 Gy；最后再对可能存在的一些残余的直肠癌灶进行盆腔的双侧小野追加量为10～20Gy左右。视患者不同情况加以相对应的热疗。（2）对照组采取单纯再手术治疗，再手术方法与观察组再手术方法一致，术后无特殊辅助治疗。参见表1。

表1 两组再手术种类对比表［n（%）］

1.3 疗效判定与确诊标准 依据国际实体瘤疗效的判定标准［3］判定显著疗效（CR）、部分有效（PR）、有效（CR＋PR）；采用CT检查、钡灌肠造影和组织学诊断等方法进行确诊［4］。

1.4 统计学处理 统计并对比两组疗效，治疗后随访24个月统计复发率，疗效与复发率对比采取卡方检验，使用SPSS18.0软件进行统计学分析。

2 结 果

两组疗效比较参见表2。观察组CR率明显高于对照组（P＜0.05），（CR＋RP）率显著高于对照组（P＜0.01）；观察组24个月内复发率也明显低于对照组（P＜0.05）；以上差异均具有统计学意义。

表2 两组患者疗效与不良反应统计对比表［n（%）］

3 讨 论

随着强烈化疗以及骨髓移植技术的不断的进步，青中年的复发性直肠癌生存时间以及长期无病的生存率在不断提高，然而由于老年人的各项脏器的功能老化以及其内在的生物化学特性的改变，大剂量的化疗对老年人反而不利。国外曾有报道显示在50岁以下的单纯化疗患者中CR率为60%～70%。而大于70岁患者的CR率为25%～40%，最高的CR率也仅为50%［5］，因此年龄大经常被看作是预后不良的最重要因素之一。老年复发性直肠癌的治疗中接受小剂量化疗患者的CR率只能达到46%。在小剂量化疗的同时加以热疗等辅助方式，可以明显提高疗效。

综合治疗不仅可以有效的抑制复发性直肠癌，且复发率较低［1］。胡建斌等［2］学者也认为5－FU 综合治疗对于复发性直肠癌具有明显疗效。而放化疗、热疗的联合使用不仅可以延长患者的生存期限，而且还可以避免过大剂量的化疗所引起的严重并发症。一般来说，对于机体基础情况较好的患者，采用中等剂量的化疗的综合性治疗较为合理。而对于年龄大于70岁且全身基础情况较差的老年患者来说，则应该采用小剂量化疗的综合治疗相对比较安全［6］。本研究结果表明，对于全身情况良好符合手术适应证的老年局部复发性直肠癌患者，采取术后联合小剂量放化疗、热疗的综合治疗可有效延长老年患者的生存期和改善患者生存质量和预后。因此，老年复发性直肠癌的治疗应根据患者的个体情况，以手术联合放化疗、热疗的综合疗法进行治疗。

［1］李世勇，于波.直肠癌术后局部复发的外科综合治疗［J］.中华胃肠外科杂志，2003，6（6）：362－363.

［2］HuJB，SunXN，YangQc，et al.Three－dimensional conformal radiotherapy combined with FOLFOX4 chemotherapy for unresectable recurrent rectal cancer［J］.World J Gastroenterol，2006，12（16）：2610－2614.

［3］Marcovalerio Melis，Eugene A.Choi，Robert Anders，et al.Synchronous colorectal adenocarcinoma and gastrointestinal stromal tumor（GIST）［J］.International Journal of Colorectal Disease，2007，22（2）：109－114.

［4］Innocenzo Sammarco，Gabriele Capurso，Luigi Coppola，et al.Expression of the proto－oncogene c－KIT in normal and tumor tissues from colorectal carcinoma patients［J］.International Journal of Colorectal Disease，2004，19（6）：545－553.

［5］喻志冲.局部晚期直肠癌综合治疗疗效分析［J］.中国临床学，2003，10（6）：851－853.

［6］庄承海.62例直肠癌综合治疗分析［J］.中华放射肿瘤学杂志，2009，9（3）：55－56.