刘敏刘迈兰于美玲兰蕾尹海燕罗玲唐勇宋剑涛

针灸治疗干眼的系统评价

刘敏1刘迈兰2于美玲3兰蕾2尹海燕2罗玲2唐勇2宋剑涛4

目的评价针灸治疗干眼的临床疗效及安全性。方法采用计算机检索、手工检索及网络补充检索方法相结合，语言限于中、英文，收集针灸治疗干眼的临床随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs）。根据Cochrane系统评价员手册（5.1.0）对文献进行质量评估，并采用Cochrane协作网专用统计软件包Review Manager 5.1.0进行统计分析。结果1.纳入研究的RCTs文献共8篇，低质量7篇，中等质量1篇。2.meta分析结果显示，针灸或针灸结合人工泪液与人工泪液组比较，对泪液基础分泌量和泪膜破裂时间影响的疗效差异有统计学意义，针灸或针灸结合人工泪液优于人工泪液治疗。3.定性分析结果显示，2个研究认为针灸结合人工泪液较人工泪液更能改善患者的干涩感和眼疲劳；5个研究认为在临床症状改善、增加泪液基础分泌量和眼表损害恢复方面，二者等效；1个研究认为在泪膜稳定性的改善方面，人工泪液优于针刺。结论相对于人工泪液，针灸或针灸结合人工泪液治疗干眼在改善临床症状、增加泪液分泌量及泪膜稳定性方面有一定优势；但仍需高质量的随机对照试验来进一步确定针灸治疗干眼的疗效和安全性。

针灸；干眼；临床随机对照试验；Meta分析；系统评价

干眼（dry eye）是干眼症和干眼病的总称〔1〕，是指任何原因引起的泪液质和量或动力学异常导致的泪膜不稳定，并伴有眼部不适症状（如干涩、异物感、视疲劳、烧灼感等），导致眼表组织病变为特征的一类疾病〔2〕。干眼在祖国医学属于“白涩症”、“神水将枯”的范畴。早在《灵枢·热病》就曾提出针灸治疗干眼的方法：“目中赤痛，从内眦始，取之阴跷”〔3〕。而今针灸疗法已被广泛用于治疗干眼的临床实践。相应的临床报道涵盖了综述、病例报道、非随机对照试验和随机对照试验（randomized controlled trials, RCTs）等。但至今为止，尚未有人采用严谨的评价方法对其有效性和安全性进行分析和评价。因此，本文拟对针灸或针药结合治疗干眼，并以药物治疗为对照的RCTs进行系统评价，以探讨针灸治疗干眼的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 纳入/排除标准

1.1.1 研究类型：随机对照试验（RCTs），研究文献为全文，语言限于中英文；排除以患者的就诊顺序、就诊日期及住院号的单双数进行随机的研究。

1.1.2 研究对象：干眼患者。诊断标准：参照刘祖国等〔4〕及2007年美国国家眼科研究所干眼临床试验工作组〔5〕制定的标准，如下：（1）有干眼病史（＞3个月）或临床症状，包括眼干涩，异物感，视疲劳，视物模糊，畏光，烧灼感，针刺感，砂砾感等，其中以前3项最为多见；（2）泪膜破裂时间（tear break-up time, BUT）≤10 s；（3）基础泪液分泌实验（Schirmer I test，SIt）≤10 mm/5 min；（4）角膜荧光素染色（cornea fluorescent staining，CFS）阳性。其中，满足前3项中任意2项即可纳入；不限单眼或双眼、年龄、性别、民族、地区。排除以下情况：（1）合并其他眼表疾病，如角膜病变，结膜炎症等〔6〕；（2）干燥综合征（Sjogren’s syndrome，SS）、多形性红斑（Stevens-Johnson syndrome）；（3）合并有严重心、脑血管、肝、肾及造血系统等严重原发性疾病患者，精神病患者。

1.1.3 干预措施：（1）治疗组采用针灸疗法（包括针刺、灸法、针刺加灸法、电针、耳针、头针），对照组为药物治疗（简称为：针灸VS药物）；（2）治疗组为针灸结合药物疗法，对照组为药物治疗，且2组的药物在同一研究中相同（简称为：针灸结合药物VS药物）。排除以下情况：（1）不同刺灸法、不同选穴组方为治疗组与对照组的研究；（2）以针灸结合中药、推拿等中医疗法为治疗组，药物治疗为对照组的研究；（3）针灸与安慰剂为治疗组与对照组的研究；其中，安慰剂包括假针刺、非经非穴针刺或者在穴位上采用钝针进行非侵入性的微刺激。

1.1.4 结局指标：①临床症状的改善；②基础泪液分泌量（SIt）；③泪膜破裂时间（BUT）；④角膜荧光素染色（CFS）。

1.2 检索方法

1.2.1 检索策略：#1针灸疗法（包括针刺、灸、针刺加灸、电针、耳针、头针）缺省、智能检索，以OR相连；#2疾病名（包括干眼、干眼症、干眼病、角结膜干燥症、白涩症、神水将枯症）缺省、智能检索，以OR相连；并限定相应年限，限定试验为随机对照试验（RCTs），试验类型限定为人类；#3#1AND#2即为检索结果。

1.2.2 计算机检索：检索PubMed（1980—2012.03)、MEDLINE（1966—2012.03）、Cochrane Library（Issue 1，2012）、Ovid循证医学数据库（Cochrane DSR，ACP Journal Club，DARE，and CCTR.1991—2012.03）、中国生物医学文献数据库（CBM disc，1978—2012.03）、中国学术文献网络出版总库（CNKI，1979—2012.03）、维普期刊全文数据库（VIP，1989—2012.03）、万方数据资源系统（1989—2012.03）和万方学位论文数据库（1989—2012.03）。

1.2.3 手工及补充检索：《中国针灸》、《针刺研究》、《上海针灸杂志》、《针灸临床杂志》，检索年限为2010.01—2012.03。通过http：//scholar.google.com/, http：//www.controlled-trials.com，http：//www.Clinicaltrials.gov进行补充检索。检索会议文献数据库（CMCC）并与有关专家联系，以获取其他已发表及灰色文献。

1.3 文献质量评价

1.3.1 文献筛选和资料提取：由2名评价员按照预先设定的标准独立进行检索和筛选符合纳入标准的文献，排除不符合标准的研究，保存并记录排除原因。根据预先设计好的资料提取表格独立地进行资料的提取，缺少的数据尽量与作者联系取得。任何分歧由讨论或第三方仲裁解决。从每一个纳入的临床试验中提出以下资料和数据：作者、研究的年份、例数、试验组及对照组的干预措施、结局指标、疗程、评价时点、随访时间及不良反应的数量和类型；随机序列的产生、随机分配方案的隐藏、盲法、不完整资料的说明、选择性报道及其他偏倚。如果信息不明确或有关资料缺失，则向主要作者联系寻求进一步的信息。

1.3.2 文献质量评价方法：按照Cochrane Reviewer’s Handbook（5.1.0）〔7〕拟定RCT文献质量评价的内容：（1）随机序列产生的描述是否充分；（2）随机分配方案隐藏的描述是否充分；（3）设计者、操作者、评价者及统计分析者是否实施分离；（4）不完整资料的说明是否充分；（5）是否有选择性报道；（6）是否存在其他偏倚。按照Cochrane Reviewer’s Handbook拟定RCT文献质量评价标准：（1）以上6个方面质量评价标准：其结果分别以“是”、“不清楚”、“否”来表示。①“是”表示描述充分或正确，即评价员通过文献可以做出明确的判断；②“否”表示未描述或描述错误，即评价员通过文献，发现没有进行描述或有错误的理解或描述；③“不清楚”表示描述不充分，即评价员通过阅读文献，不能做出判断。（2）质量等级评价标准：①如5条及以上质量评价结果为“是”，则该研究质量为高级，表明该研究存在偏倚的可能性很小；②如3条及以上质量评价结果为“是”，其余的条目评价为“不清楚”，则该研究质量为中级，表明该研究存在偏倚的可能性为中等程度；③除上①、②外，其他质量评价结果显示研究质量为低级，则该研究存在偏倚的可能性很大。由2名评价员独立进行资料的质量评价。如意见不一致，通过讨论协商解决。

1.4 统计分析

采用Cochrane协作网专用统计软件包（RevMan 5.1.0）分别进行meta分析和定性分析。

2 结果

2.1 文献检索和筛选结果

共检索到相关文献78篇，经过阅读文题、摘要和全文，70篇文献被排除，原因如下：（1）非随机对照试验；（2）重复发表；（3）干预措施不符合纳入标准。最终纳入8篇RCTs，其中中文6篇，英文2篇，共380例干眼患者〔8-15〕。

2.2 纳入研究的基本特征和质量评价

2.2.1 纳入研究的基本特征：纳入研究的基本特征见表1。受试者年龄从19岁到84岁；单、双眼均有纳入；纳入病例的男女发病率的差异明显，女性明显高于男性；病程从1个月到20年不等；病因有眼科疾病术后、长期使用眼药水史、佩戴隐形眼镜史、长时间的使用电脑或观看电视、从事近距离的工作等。纳入研究的治疗组和对照组的干预措施分为2种：（1）针灸结合人工泪液VS人工泪液〔8，10，13〕；（2）针灸VS人工泪液〔9，11，12，14，15〕。针灸疗法为针刺、雷火灸；选穴以眼周、头面部穴位为主，配上远端和辨证取穴。对照组均采用人工泪液治疗。

2.2.2 纳入研究的质量评价：见表2。7篇为低质量研究，1篇为中等质量研究。

表1 8个随机对照试验的基本特征

表2 8个随机对照试验的方法学质量评价

2.3 疗效评估

2.3.1 Meta分析：（1）基础泪液分泌量（SIt）：合并了6个研究，结果显示针灸或针灸结合人工泪液的疗效优于人工泪液。①针灸结合药物VS药物，［WMD 5.79，95%CI（5.33，6.25）］〔10，13〕（图1），且I2=0%。②针灸VS药物，［WMD 2.75］95%CI（2.30，3.20）］〔11，12，14，15〕（图2）。（2）泪膜破裂时间（BUT）：合并7个研究，结果显示针灸或针灸结合人工泪液的疗效优于人工泪液。①针灸结合药物VS药物，［WMD 2.76，95%CI（1.37，4.14）］〔8，10，13〕（图3），但I2=79%，说明研究间的异质性显著，由于临床研究的复杂性，此3个研究虽没有临床异质性，却出现统计学异质性，其结果应慎重对待。②针灸VS药物，根据干预措施的不同进行亚组分析之后，针刺组的2个研究具有同质性（I2= 0%），组间差异有统计学意义［WMD0.72，95%CI（0.18，1.26）］〔12，15〕，提示针刺能增加干眼患者泪膜稳定性，且优于人工泪液。针刺结合雷火灸组2个研究间异质性仍大（I2=87%），由于其没有明显的临床异质性，采用随机效应模型分析，结果其差异有统计学意义［WMD 1.60，95%CI（0.26，2.95）］〔11，14〕（图5），即针灸较人工泪液更能增加干眼患者的泪膜稳定性。

2.3.2 定性分析：（1）临床症状的改善：2个研究〔8，10〕认为针灸结合人工泪液比单独使用人工泪液更能改善干眼患者的不适感，尤其对干涩和眼疲劳这两大主要症状的缓解有优势；2个研究〔12，13〕则显示针灸或针灸结合人工泪液与人工泪液具有同等的疗效。（2）SIt：1个定性分析〔8〕显示雷火灸结合人工泪液与单纯使用人工泪液对增加干眼患者泪液分泌的疗效相当。（3）BUT：1个定性分析〔9〕显示对于BUT＜9 s的干眼患者泪膜稳定性的改善，人工泪液优于针刺。（4）CFS：2个定性分析〔8，12〕显示，对于眼表损害的改善作用，针灸或针灸结合人工泪液与人工泪液相比，具有同等的疗效。

2.4 不良反应

纳入的8个研究均未进行不良反应的报道。

3 小结

本文检索了目前针灸治疗干眼所有的中英文文献，共纳入8篇RCTs，其中中文6篇，英文2篇，共380例干眼患者。对纳入的文献进行13个定量分析和8个定性分析后，本研究结果倾向于支持针灸治疗干眼的疗效；相对于人工泪液而言，肯定其优势。所纳入的文献均缺乏针灸治疗干眼的安全性报道。但基于纳入的研究，在实施随机及隐蔽分组、盲法等控制措施方面较差，多为低质量研究（7/8）和1篇中等质量研究，在方法学上发生偏倚的可能性大大增加，所以本系统评价结果显示差异的证据不充分，结果需谨慎对待。故有待高质量、设计严谨的随机对照试验来提供更加确切的证据来明确针灸治疗干眼的疗效和安全性。

[1]刘祖国.关于干眼名词及分类的初步建议[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2004，4（1）：4-5.

[2]葛坚，崔浩.眼科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：77.

[3]郭霭春.黄帝内经灵枢校注语译[M].天津：天津科学技术出版社，1992：220.

[4]刘祖国，彭娟.干眼的诊断与治疗规范[J].眼科研究，2008，26（3）：161-164.

[5]Diagnostic Methodology Subcommittee members.Methodologies to Diagnose and Monitor Dry Eye Disease：Report of the Diagnostic Methodology Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop（2007）[J].The Ocular Surface，2007，5（2）：108-152.

[6]刘祖国.眼表疾病学[M].北京：人民卫生出版社，2003.

[7]Higgins JPT，Altman DG，Sterne JAC（editors）.Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions（Version 5.1.0）[EB/ OL].[2011-07-28].http：//www.cochrane-handbook.org.

[8]宋立，张南，矫红，等.雷火灸治疗干眼症的临床观察[J].中华中医药杂志，2007，22（10）：726-729.

[9]Nepp J，Wedrich A，Akramian J，et al.Dry eye treatment with acupuncture：a prospective，randomized，double-masked study[J]. Adv.Exp.Med.Biol.，1998，438：1011-1016.

[10]刘慧莹，彭清华，姚小磊，等.针刺治疗干眼症的临床研究[J].中国中医眼科杂志，2009，19（3）：148-150.

[11]张燕超，杨威.针灸对干眼症患者泪膜的影响[J].北京中医药大学学报：中医临床版，2006，13（3）：31-32.

[12]王中林，何慧琴，黄东，等.整体辨证针刺为主对干眼症患者泪膜稳定性的影响[J].中国针灸，2005，25（7）：460-463.

[13]Tseng KL，Liu HJ，Tso KY，et al.A clinical study of acupuncture and SSP（silver spike point）electro-therapy for dry eye syndrome [J].Am.J.Chin.Med.，2006，34（2）：197-206.

[14]魏立新，杨威，王宏才，等.针灸治疗干眼症40例临床观察[J].中国中医药信息杂志，2010，17（5）：65-66.

[15]张成涛，张俊峰，邓少颜.针刺治疗干眼症30例[J].河南中医，2009，29（9）：895-896.

Acupuncture therapy for dry eye:a systematic review

LIU Min，LIU Mailan，YU Meiling，et al.The People's Hospital of Pi County，Pixian 611730，Sichuan，China

OBJECTIVETo evaluate the efficacy and safety of acupuncture therapy for dry eye.METHODSWe searched the randomized controlled trials of acupuncture therapy for dry eye.Search methods included electronic search，hand search and websites complement search.Languages were limited to Chinese and English.According to the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions（5.1.0），we assessed the quality of the trials.The statistical analysis was managed by RevMan 5.1.0 software provided by Cochrane Collaboration.RESULTS1.Eight RCTs met the inclusion criteria，including 1 medium quality study，7 low quality studies.2.The results of metaanalysis indicated that significant difference had been found among acupuncture alone or acupuncture with artificial tears or artificial tears alone.The efficacy of the former was prior to artificial tears in increasing tear secretion and break-up time of tears of patients with dry eye.3.Among 8 studies which was descriptively analyzed，2 studies showed that acupuncture with artificial tears was superior to artificial tears in improving dryness and ocular fatigue; while 5 studies indicated that acupuncture with artificial tears had the same efficacy with artificial tears in improvement of symptoms，increasing tear secretion and alleviating the ocular surface damage.One study showed that artificial tears were probably more effective than acupuncture in increasing tear film stability of patients with dry eye.CONCLUSIONSAcupuncture or acupuncture with artificial tears would be a more effective treatment to improve the symptoms，increase the tear secretion and tear film stability in patients with dry eye，compared with artificial tears.However，it still needs high-quality randomized controlled trials to verify the efficacy and safety of acupuncture therapy for dry eye.

acupuncture；dry eye；randomized controlled trial；meta-analysis；systematic review

R777.34；R245

A

1002-4379（2012）04-0242-05

973计划（2012CB518501）

1四川省郫县人民医院，郫县611730

2成都中医药大学针灸推拿学院

3南京中医药大学

4中国中医科学院眼科医院

宋剑涛，E-mail：jangts@163.com