宋京燕 景 玺

（人力资源和社会保障部信息中心 北京 100716）

随着基本医疗保险全覆盖和即时结算全面实施，医疗需求释放，就诊次数、费用大幅增加，欺诈骗保风险也随之加大。2012年医改工作安排提出明确要求：“加强医保对医疗服务行为的监管，完善监控管理机制，逐步建立医保对医疗服务的实时监控系统，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”。“十二五”医改规划中进一步强调了有关要求。因此，利用信息化手段增强监管能力，特别是在大中城市率先实现电子监控，是当前医疗保险的一项重要工作。

为此，人力资源社会保障部在今年深入研究了开展医疗服务监控所需的基础指标和规则，组织研发了基本医疗保险医疗服务监控系统（以下简称医疗服务监控系统），并在18个地区试点，目前已初见成效。

1 医疗服务监控系统的定位

建设医疗服务监控系统,目的是利用技术手段，从海量数据中筛查出可能的违规行为，并进一步支持医疗保险监控稽核工作。医疗服务监控系统建设思路是以监控基础指标为基础、以监控规则为核心、以系统功能为手段，相互作用形成对医疗服务监控的支持能力，同时结合疾病关联、药品关联等知识库的积累，支持监控能力进一步向纵深发展。这项工作将有利于提高医疗保险精细管理能力，提升医疗服务监管水平，促进事后监管向事前、事中监管转变，加大对医疗服务违规行为，尤其是欺诈骗保行为的惩戒和威慑力度，保障基金安全。……