李一平

（镇江市医疗保险结算中心 镇江 212003）

镇江市作为全国首批医改试点城市，一直致力于医疗保险支付制度的改革探索，建立了一套总额预算下的以“就诊人头为核心”的多种支付方式相结合的复合式支付制度。

1 主要做法

1.1 建立医保基金预算管理机制，确保收支平衡、略有结余

由市人社局根据年度参保人数和缴费基数，测算编制年度医保基金收支总预算，根据当年医保基金筹集的预算总额，在测算提取一定比例的风险金和个人账户结余准备资金后，全部作为当年医疗费用支出的预算总额，用于当年的支出。医保基金收支总预算编好后，由人社、财政、卫生部门共同讨论，市政府协调一致批准后，交医保经办机构编制二级预算。医保经办机构依据市政府下达的医保基金支出总预算，根据各定点医疗机构上年度的各项考核评价指标执行情况和医疗费用发生情况，编制医保基金支出明细预算。在编制明细预算时，先与两大医疗集团进行个别磋商，在磋商的基础上召开二级及以上医院医保指标分配协商谈判会议，充分征求定点医院对医保资金预算分配的意见。支出明细预算编制后，经人社、财政、卫生部门协商一致后批准执行，以做到分配合理、公开、公正。

1.2 实行多元化、复合式支付方式

医保支付方式根据定点医药机构、参保人员类别的不同，实行不同的支付方式。

1.2.1 对定点的一级医疗机构（不含社区卫生服务机构）、零售药店及医务所（室）实行“总额控制”的支付方式。即年初一次性测算下达各单位全年医疗费用总额指标，实行年度内总额控制，超支不补。结算周期为半年，上半年医疗费用总额指标有结余的，可结转下半年继续使用；上半年超支的不予结算。

1.2.2 对定点的社区卫生服务机构实行以“就诊人头”为核心的“总额预算管理”和“按服务单元付费”、“按病种付费”的支付方式。

（1）门急诊医疗费用实行以“就诊人头”（居民医保为“定点人头”）为核心的“总额预算管理”。根据各社区卫生服务机构上年的就诊（定点）人头、每个就诊（定点）人头年度医疗费用定额、“3+X”健康档案签约人头、每签约人头医疗费用定额、慢性病档案有效建立人数、各种慢性病年度医疗费用定额，测算下达各社区卫生服务机构的年度医疗费用总额预算指标，由各单位合理掌握使用。

（2）对慢性病档案管理情况进行考核。参保人员建档期间累计用药量低于规定用药量50%的，不按慢性病定额支付，按普通就诊人头定额给付；建档期间累计用药量超过规定用药量的50%、低于70%的，按慢性病定额的70%支付；建档期间累计用药量达到规定用药量的70%的，按照慢性病定额支付。

（3）住院医疗费用实行“按病种付费”和“按服务单元付费”。

1.2.3 对二级及以上定点医院实行“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合”的复合式支付方式。

（1）部分疾病的住院医疗费用实行“按病种付费”。凡属“按病种付费”范围内的住院医疗费用均按确定的支付标准予以支付，超支不补，结余归院。在测算制定单病种付费标准时，与临床路径相结合，根据临床路径来测算单病种付费标准，用“按病种付费”来规范医疗行为，引导医院加强成本核算，节约医疗费用。

（2）门急诊医疗费用和其他疾病的住院医疗费用实行“总额预算、弹性结算”的支付方式。

根据二级及以上定点医院全年的医疗费用预算总额及各定点医院的工作量指标、次均费用结算标准和基金支付率，年初测算下达二级及以上医院的年度医疗费用预算总额指标和结算质量考核指标，由各定点医院合理掌握使用。考核指标包括：门急诊人次、出院人次、平均每门诊人次费用、平均每出院人次费用、就诊人头、门诊人头人次比、住院人头人次比、门诊次均费用上下限、住院次均费用上下限、门诊药品费用比例、住院药品费用比例、住院费用自费比例。

年终结算时，根据各定点医院年度预算总额指标及考核指标的执行情况予以决算。

医疗费用未超预算总额指标的定点医院，按实结算，预算总额指标的结余部分奖励40%，鼓励医院节约医疗费用。

医疗费用超预算总额指标的不合理增长部分（即实际工作量没有超过工作量指标的），不予补助；合理的增长部分，视不同情况给予补助。

表 2011年次均费用比较（单位：元）

就诊人头人次比不超指标的，如实际次均费用低于次均费用上限指标，说明管理较好，按有效增加工作量乘以次均费用结算标准和基金支付率（80%）给予补助；如实际次均费用高于次均费用上限指标，只能按有效增加工作量和次均费用结算标准的40%给予补助。

就诊人头人次比超指标的，如实际次均费用在次均费用上下限指标之间，说明次均费用控制较好，按有效增加工作量和次均费用结算标准的60%给予补助；如实际次均费用高于次均费用上限指标，只能按有效增加工作量和次均费用结算标准的20%给予补助。

2 实施效果

2.1 有效控制医疗费用增长

据江苏省卫生厅报表显示：2000年—2010年，江苏省医院的业务收入增长了417.06%，而镇江市医院的业务收入只增长302.70%，如果按江苏省平均增长水平计算，镇江市节约了医疗费用4.1亿左右。2011年江苏省城市医院业务收入增长23%，镇江市为16.11%，其中市级医院只增长15.70%。2011年镇江市三级综合医院的次均费用与江苏省三级综合医院的比较见下表。

2.2 医院业务收入结构进一步优化，药占比全省最低

2011年，江苏省城市医院药品收入占医药收入的比重为47.5%，镇江市为42.65%，其中市级医院为36.55%。

2.3 小病到社区、大病进医院、康复回社区的就医格局初步形成

由于医改政策的倾斜，社区和大医院之间的分级医疗和双向转诊已经取得明显成效。2007年以来，市区社区卫生服务机构的门急诊人次大幅增长，2011年社区卫生服务机构门诊量占全市的55.09%。

2.4 保障水平在全国处于较高水平

2011年，镇江市城镇职工基本医疗保险参保人员医保政策范围内的个人支付比例只有13%，医保基金补偿比达到87%。

3 几点体会

3.1 总额预算与按人头弹性结算相结合

医保支付制度改革的实践证明，要确保基金收支平衡，必须实行总额预算，并建立多部门参与的公正公开的医保基金预算管理机制。虽然“总额控制”对控制医疗费用具有刚性作用，但如果对定点医疗机构实行简单的“总额控制”，势必造成定点医疗机构减少服务、降低服务质量和推诿病人，参保人员保障水平降低。所以，对医疗机构必须实行按“人头”弹性结算，鼓励医疗机构通过改善服务、提高质量，吸引更多病人，得到更多收入。

3.2 实行复合式支付制度

总额预算下的以“就诊人头”为核心的复合式支付制度，综合了按服务单元付费、按人头付费、按点数付费、按病种付费、按床日付费和总额预付制等多种方式，并针对各自的弊端采取了防范措施。因此，定点医院能够主动参与医保管理，医保基金的使用效率较高。

3.3 建立合作博弈机制

对于医保资金使用来说，医院就像“水龙头”，自我管理紧一点，使用效率就高，反之，就会造成浪费。只有当定点医疗机构与医保经办机构处于合作博弈状态时，才能调动定点医疗机构主动合理控费的积极性，提高基金使用效率。为此，医保经办机构每年在下达总额预算指标之前，都坚持与定点医疗机构反复平等协商，并在谈判协商前主动公开基金征缴等信息，调动了医疗机构的积极性，医疗费用增长幅度一直趋于平稳运行状态，有效提升了医保基金使用效率。

[1] 江里程.医疗费用结算办法对医保费用的影响[J].中国卫生经济,2002,21(9):24-25.

[2] 镇江市社会医疗保险政策汇编（2008 版）[Z].镇江市医疗保险局,2008.