冯作强

山东省兖州市兖矿集团兴隆庄煤矿医院外科，山东兖州 272102

Pilon骨折是指累及胫距关节面的胫骨远端骨折，多为高能量损伤，骨折端粉碎严重，常伴有较严重的软组织损伤，术后并发症多，一直是骨科临床治疗的难题。而Pilon骨折的治疗方法没有定论，常用的治疗为解剖钢板内固定和有限内固定加外固定支架治疗，关于这两种方法的争论由来已久，为研究这两种方法对于Pilon骨折的治疗疗效，2001年3月～2011年10月，笔者采用解剖钢板内固定和有限内固定加外固定支架治疗Pilon骨折48例并进行了严格的随访对比观察，分析两者临床疗效，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组48例Pilon骨折患者，男29例，女19例；年龄21～68岁，平均38.6岁。受伤原因：交通伤34例，高处坠落伤14例；其中，开放性骨折9例。按照Ruedi-Allgower分型：Ⅰ型13例，Ⅱ型25例，Ⅲ型10例。本组随访5～46个月，平均16个月。对48例Pilon骨折患者应用不同固定方法进行治疗，并根据治疗方法的不同，分成解剖钢板内固定组23例（A组）和有限内固定加外固定支架治疗组25例（B组），对所有患者进行随访分析，并进行对比研究。两组患者在年龄、性别、受伤原因及分型等基本资料方面比较，差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

采用连续硬膜外麻醉或者全身麻醉。开放性骨折行急诊手术；闭合性骨折均延期手术，抬高患肢，待一周后软组织肿胀减退后再行手术。

1.2.1 解剖钢板内固定组 （A组）先以腓骨后外侧切口显露腓骨骨折，复位满意后用重建钢板固定，再作小腿前内侧切口显露胫骨远端及踝关节，解剖复位胫骨关节面后，将解剖钢板置于胫骨内侧，骨缺损取髂骨植骨。

1.2.2 有限内固定加外固定支架组 （B组）先行腓骨后外侧切口对腓骨复位固定。再取小腿下段前内侧切口约5 cm，显露骨折端，术中尽量不剥离或定少剥离骨膜，在C形臂X线机透视下撬拨复位，恢复关节面的完整性，将较大的碎骨块复位，用螺钉或克氏针固定，骨缺损取髂骨植骨。本组采用改良的Bastiani式“T”型支架，在胫骨和跟骨、距骨予以跨踝关节外固定支架固定。

1.3 观察指标

观察患者术后切口感染，皮肤坏死，骨不连及骨折愈合时间，踝关节功能恢复情况，并进行统计学分析。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0软件进行统计学分析。选用χ2检验的统计学方法以及t检验的方法对两组患者在术后并发症及疗效上进行分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组8例发生切口感染，予以引流和清创后6例愈合，2例将内固定钢板取出，改行外固定架固定后愈合；6例皮肤坏死，行清创、皮瓣移植术闭合伤口；4例骨折不愈合者行内固定物取出，植骨、外固定架固定后骨折愈合。B组有1例发生切口感染，皮肤坏死1例。两组在切口感染、皮肤坏死、骨不连及骨折愈合时间上比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 术后并发症及骨折平均愈合时间在两组间的比较

关节功能恢复评价标准按Mazur JM等[1]制订的踝关节症状与功能评分标准进行评估。A组23例，优良10例，可9例，差4例，优良率为43.48%；B组25例，优良18例，可5例，差2例，优良率为72.00%。外固定支架组踝关节功能优良率明显高于钢板内固定组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

Pilon骨折的治疗历来争议较多，焦点在于对胫骨骨折的固定方式和手术时间的选择。Pilon骨折约占胫骨骨折的3%～10%，多为高能量损伤，合并软组织损伤严重，胫骨关节面粉碎，常伴有不同程度的骨缺损，尤其Ruedi-AllgowerⅢ型，胫骨远端骨折块严重粉碎和移位，临床治疗起来比较困难。Wartson JT等[2]将治疗目标归纳为3P，即保护（preserve）骨与软组织活力、进行（perform）关节面的解剖复位、提供（provide）满足踝关节早期活动的固定。在选择手术方法时需要寻求骨折稳定和软组织完整之间的平衡，对于Pilon骨折严重者，置入内固定钢板时需要进一步剥离软组织，会使局部血液循环进一步受损，且内固定钢板占据一定的软组织空间，术后切口常不能缝合，勉强缝合易发生皮肤坏死、内固定物外露、切口感染、愈合困难，最终导致深部感染的发生[3]。外固定支架则有一定的固定强度，给骨折提供一个良好的愈合环境[4]。

传统的内固定因钢板体积较大，置入后不易关闭伤口，皮肤坏死的危险性较大。尤其是对某些开放性骨折，如严重粉碎性骨折不能使用钢板者，或波及到干骺端及骨干需较长钢板固定而易造成软组织广泛剥离者，应用外固定架固定具有明显的优势。对于Pilon骨折，如果只用外固定架固定，骨折端常留下一个极不稳定的界面，这样就增加了骨不愈合、断钉等并发症的危险。近年来，有些学者建议对有明显移位的骨折实施切开复位而后外固定的方法。有限的切开复位内固定结合外固定这种方法是近5年来十分流行的治疗手段，特别是对于Ⅲ型Pilon骨折的治疗。有限的内固定是指采用小切口的方法对腓骨进行复位和内固定，并在直视下对胫骨远端的关节面进行复位，而干骺端的复位与固定则依靠各种外固定器械，如经关节外固定器等。这样可减少软组织并发症的发生率，同时，对腓骨进行内固定以及直视下的关节面复位均有助于肢体长度的恢复和提高关节面复位的效果。有报道称，应用这种方法治疗Ⅱ、Ⅲ型的Pilon骨折，可明显降低术后并发症的发生率。笔者认为，治疗Pilon骨折应考虑如何最大限度保护软组织，减少术中对软组织的剥离损伤，同时，争取关节面的解剖复位，减少感染、骨不连、关节僵硬、创伤性关节炎等的发生率。应用有限内固定结合外固定支架治疗Pilon骨折，正解决了上述问题。

有限内固定加外固定支架治疗Pilon骨折有如下优点：（1）术中对软组织及骨膜剥离少，减少了二次创伤，利于创面和骨折愈合，有效避免术后并发症；（2）有限内固定通过小切口固定主要骨折块，借助螺纹钉及克氏针有助于关节面的解剖复位与固定，有助于骨折端的对位、对线与稳定；（3）利用外固定的撑开作用，肌腱、韧带、软组织可使骨折更好地复位，即韧带整复作用；（4）外固定支架具有可调性，能及时调整术后成角畸形；（5）手术方法简单，安全易操作。有限内固定加外固定支架治疗符合AO与BO（MO）相结合的骨折治疗新概念[5-6]，患者术后可早期功能锻炼，促进患肢消肿，减少了骨折并发症。

此外，Pilon骨折的手术时机选择也是影响预后的重要因素。一般认为软组织条件良好者手术在12 h以内、真皮发生水肿之前进行，或者5～7 d之后进行。此类患者早期治疗均能达到骨折的准确复位，减少骨缺损的程度及骨折断端的渗血，减轻肢体肿胀程度，防止张力性水泡的形成和感染的发生；而对于软组织有损伤，特别是切口附近皮肤条件不佳、肢体肿胀明显、已发生或即将发生骨筋膜室综合征的患者，目前多不主张急诊行切开复位内固定术。本组闭合性骨折均在受伤一周后手术，通过观察，笔者认为延期手术非常必要。

通过本文对比研究，可以得出结论：对于高能量损伤引起的复杂性和（或）开放性骨折，主要基于软组织损伤的严重程度制定治疗方案，软组织损伤的处理和骨折复位固定分步进行，有限内固定加外固定支架在一定程度上保护了骨与软组织的活力，且恢复了踝关节的结构完整性和稳定性，为早期关节功能锻炼提供了保障。有限内固定加外固定支架治疗Pilon骨折，术后并发症少，踝关节功能恢复满意，尤其是对高能量的RuediⅡ、Ⅲ型Pilon骨折，是临床上首选的治疗方法。

[1]Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis：long-term followup with gait analysis[J].J Bone Joint Surg（Am），1979，61：964.

[2]Wartson JT，Moed BR，Karges DE，et al.Pilon fractures.Treatment protocol based on severity of soft tissue injury[J].Clin Orthop，2000,（375）：78-90.

[3]郭前进，甄相周，王亮，等.有限内固定结合外固定支架治疗严重Pilon 骨折[J].2011，26（7）：665.

[4]段玉顺，田纪周，陈君梅，等.内外固定结合显微外科技术治疗复杂开放性Ⅲ型Pilon骨折的疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23（12）：991.

[5]王亦璁.如何理解合理的骨折治疗[J].中华骨科杂志，2002，4（6）：6-9.

[6]王立民.有限内固定结合外固定支架治疗严重胫腓骨骨折及Pilon骨折 23 例疗效分析[J].中国医药科学，2012，2（4）：86.