上官明化 谢爱军 李育蓉 魏秀吾

福建省三明市第二医院（福建医科大学临床教学基地）麻醉科，福建三明 366000

手术后疼痛是指手术后即刻发生的临床最常见也最需紧急处理的急性伤害性疼痛[1]，可持续7 d以上，若控制不佳或精神抑郁甚至可能发展为术后慢性疼痛。术后疼痛会增加氧耗量，影响心血管、呼吸、消化、泌尿等各项机体功能，严重影响患者身体健康及术后康复。吗啡和舒芬太尼均是临床常用强阿片类镇痛药，常用于治疗中重度的急性疼痛，有研究表明复合吗啡与舒芬太尼用于术后镇痛能够起到完善早期镇痛的协同作用[2]。地佐辛是较新的混合型阿片受体激动拮抗剂，目前有研究表明，地佐辛与吗啡或芬太尼联合应用是较好的术后镇痛方案[3-4]，但综合吗啡、舒芬太尼及他佐辛的研究还很少。在术后镇痛专家共识的指导下，本院以48例择期食管癌根治术患者为研究对象，观察硬膜外小剂量吗啡联合静脉地佐辛与舒芬太尼多模式镇痛方案用于食管癌术后镇痛的疗效及安全性，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年1月～2011年12月本院收治的48例择期食管癌根治术患者为研究对象，其中，男29例，女19例；年龄 41～73岁，平均 56.4岁；体重 55～72 kg；ASA 均为Ⅰ～Ⅱ级；排除合并有严重的心血管系统、呼吸系统、中枢神经系统疾病或近期有阿片类药物用药史的患者。所有患者依据就诊时间随机分为对照组24例和观察组24例，两组患者的性别、年龄、体重、ASA分级等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

采用双盲对照研究，所有患者均采用硬膜外联合静脉的多模式镇痛方法。所有患者均进行右颈内静脉穿刺、有创动脉测压，成功后进行静脉麻醉；硬膜外麻醉操作视患者卧位为右侧，穿刺位置为T6～7椎间隙，常规向头端置管4 cm，待注入吗啡。对照组：术毕15 min时硬膜外单次注入吗啡1 mg+0.9%氯化钠注射液5 mL，术后静脉以PCA 2 mL/h输注舒芬太尼100 μg+咪唑安定3 mg+托烷司琼5 mg+0.9%氯化钠注射液稀释至100 mL。观察组：操作及时间与对照组相同，硬膜外单次注入吗啡1 mg+0.9%氯化钠注射液5 mL，静脉以PCA 2 mL/h输注舒芬太尼100 μg+地佐辛10 mg+咪唑安定3 mg+托烷司琼5 mg+0.9%氯化钠注射液稀释至100 mL。

1.3 监测指标

观察并记录两组患者术后6、12、24、48 h的镇痛效果，采用视觉模拟评分（VAS评分）来评判，0分和10分分别代表无痛和最剧烈的疼痛，具体评分标准及表现见表1。同时密切观察并记录两组患者出现的不良反应。

表1 视觉模拟评分具体标准及表现

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 镇痛效果比较

两组患者术后均取得了较好的镇痛效果，两组术后6、24、48 h的VAS评分差异无统计学意义（P>0.05），但12 h时的VAS评分差异有统计学意义（P<0.05）。详见表2。

表2 术后不同时间两组患者的VAS评分（n）

2.2 不良反应

记录并统计两组患者术后48 h内嗜睡、恶心呕吐、低血压、皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应的发生情况，见表3。观察组的不良反应发生率显著低于对照组（P<0.05）。

表3 两组患者不良反应发生情况（n）

3 讨论

吗啡和舒芬太尼都是μ阿片受体激动剂，研究中经硬膜外给予的吗啡的直接作用靶点是背角特异性的阿片受体，从而产生中枢性的镇痛、镇静作用。脑脊液中的吗啡将在注入硬膜外后的约3 h达到高峰，起效较慢但药效作用持久。与此同时吗啡可能带来剂量依赖性的呼吸抑制等不良反应[5]。舒芬太尼有静脉和硬膜外镇痛等多种用法，与吗啡不同，舒芬太尼具有亲脂特性，与μ阿片受体有更高的亲和力，起效更快。故临床有将吗啡与舒芬太尼联合用于术后镇痛的方案，完善早期镇痛的同时延长镇痛时间。但二者合用尤其是剂量较高时往往会带来较多的副作用[6]。

地佐辛是较新的阿片受体混合激动-拮抗剂，主要通过激动κ受体产生强镇痛作用，具有起效快且镇痛时间长的药代动力学特征。同时它对μ阿片受体具有激动-拮抗双重作用，有效降低了呼吸抑制和成瘾等不良反应的发生率[7]。有研究将地佐辛复合芬太尼用于高龄患者腹部手术后镇痛，表明联用地佐辛组的镇静效果更好、不良反应更少[8]。为了保证术后镇痛效果而大幅增加吗啡或舒芬太尼用量的做法是不可取的，本研究采用硬膜外小剂量吗啡联合静脉地佐辛和舒芬太尼用于食管癌患者的术后镇痛，从VAS评分反应的镇痛效果看，观察组在术后12 h时间点的镇痛效果明显优于对照组 （P<0.05），其他时间点差异无统计学意义，但可以看出联用了地佐辛组患者镇痛效果达到优良的例数在各个时间点均高于对照组。同时观察组不良反应发生率（16.7%）明显低于对照组（54.2%），这可能与地佐辛选择性激动μ2阿片受体有关，呼吸抑制、恶心呕吐等现象均有不同程度的减轻。

综上，硬膜外应用小剂量吗啡联合静脉舒芬太尼及地佐辛的多模式术后镇痛方案在保证优良镇痛效果的同时，有效减少了不良反应的发生。

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