张菊香 江 萍 黄春生

江西省上栗县妇幼保健院，江西上栗 337009

随着医疗观念的改进，剖宫产率显著升高[1]，使育龄期妇女瘢痕子宫相应增加，由于计划生育及胎儿异常，瘢痕子宫中期妊娠引产率也相应提高。而目前国内引产首选方法是利凡诺尔羊膜腔内注射，其缺点是：引产时间较长，产痛剧烈而且疼痛时间较长，子宫颈成熟差，易致软产道裂伤，产后出血，影响引产成功率。有报道用利凡诺尔羊膜腔注射联合米非司酮口服，可缩短产程，促进子宫颈成熟，弥补利凡诺尔引产的不足。笔者采用口服米非司酮片，羊膜腔注射利凡诺尔，双足三里注射曲马多能较好地减轻产痛，松弛软产道，缩短产程，提高了引产术的安全性。报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年7月～2011年12月因计划生育及胎儿异常中期妊娠，自愿要求终止妊娠者，年龄23～39岁，平均29岁，孕14～26周，在本院住院引产的患者共92例，其中，瘢痕子宫中期妊娠50例设为观察组，非瘢痕子宫42例为对照组，两组间年龄、孕产次、孕周比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 术前准备及禁忌证

术前行常规体格检查，专科检查，血、尿、白带常规、心电图、肝肾功能、血型测定、凝血功能、B超。B超子宫下段厚度小于2 mm，前置胎盘，或胎盘位于子宫手术切口瘢痕处者禁用，米非司酮、利凡诺尔禁忌证者禁用。

1.3 方法

观察组：米非司酮片150 mg分两次口服，时间间隔12 h，在第二次口服米非司酮片2 h后，羊膜腔内注射利凡诺尔100 mg，待宫缩发动后，用曲马多100 mg双足三里注射。足三里穴位于小腿前外侧，当犊鼻下（外膝眼下）三寸，距胫骨前缘一横指（中指），垂直快速刺入肌层一定深度，并上下提插，出现针感后，分别注入曲马多50 mg。对照组：用药方法同观察组，但不用曲马多双足三里注射。二组均从羊膜腔注射利凡诺尔后开始观察记录宫缩开始时间，疼痛程度，胎儿、胎盘娩出时间，总产程，出血量，产道损伤，子宫破裂及其它不良反应。

1.4 观察指标

（1）子宫颈成熟情况：子宫颈软，子宫颈管消失≥ 50%，子宫颈口松为成熟。（2）引产并发症，软产道损伤，产后出血≥500 mL。（3）疼痛情况：按世界卫生组织疼痛标准分级，Ⅰ级：无疼痛，安静合作；Ⅱ级：轻度疼痛，即有痛，但日常生活和睡眠不受影响，可合作；Ⅲ级：中度疼痛，即疼痛明显，呻吟不安，合作欠佳；Ⅳ级：重度疼痛，日常生活和睡眠受到严重影响，不合作。

1.5 疗效评判标准

用药后72 h内胎儿、胎盘是否完全娩出，出血为引产成功，否则失败。

1.6 统计方法

使用SPSS 13.0统计软件对实验进行统计分析，计量数据均以均数±标准差来表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 引产成功率

两组均引产成功，引产成功率为100%。

2.2 两组产程、出血、损伤比较

根据两组统计结果，从羊膜腔注射利凡诺尔至宫缩开始时间，宫缩开始至胎儿、胎盘娩出时间比较，差异有统计学意义（P＜0.01），较产道损伤、产后出血，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。两组均从胎儿胎盘娩出后，常规肌注宫缩素10U。胎儿、胎盘娩出24 h后，酌情选择清宫时间，常规清宫出院。见表1。

表1 两组产程、损伤、出血比较（±s）

表1 两组产程、损伤、出血比较（±s）

组别 例数（n）从注药至宫缩开始时间（h）宫缩开始时间至胎儿胎盘娩出时间（h）产后出血（mL）损伤（n）观察组对照组50 42 13.50±1.30 23.45±2.30 4.50±1.42 8.30±2.52 126±30.20 126±38.40 0 0

2.3 宫缩变化及产痛情况

两组患者子宫颈成熟例数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者疼痛减轻评分比较，差异有统计学意义（P＜ 0.01），对照组有5例宫缩进程疼痛剧烈，予以静脉推注地西泮。见表2。

表2 宫颈成熟及疼痛分级（n）

3 讨论

对于瘢痕子宫中期妊娠引产，大多数妇产科经典论著持审慎态度，曹泽毅主编的《中华妇产科学》，将距离前次剖宫产不足2年的瘢痕子宫列为利凡诺尔引产禁忌证，水囊引产瘢痕子宫禁用，但面对越来越多的瘢痕子宫中期妊娠，小型剖宫产已越来越不被患者接受。目前绝大多数观点认为，瘢痕子宫中期妊娠，在严格的观察下引产是可行的。

子宫颈情况是引产成功的主要因素，米非司酮是受体水平的抗孕激素药物，可取代体内孕酮与孕酮受体结合，促使宫颈胶原纤维降解，子宫颈变软，易于扩张[2]。因此，在用利凡诺尔羊膜腔内注射前，口服米非司酮150 mg，米非司酮与利凡诺尔的协同作用，可增加内源性前列腺素的释放，从而缩短了注射后宫缩出现的时间，当宫缩出现后子宫已处成熟状态，规律的宫缩并与子宫颈口扩张同步进行。

由于中期妊娠引产为药物诱发宫缩，而不是自发性宫缩，不同于孕足月分娩宫缩有规律、有间歇，而是近似于一种强直性宫缩，或宫体部收缩过强，其缺点是产痛时间较长，产痛发生率高，子宫口扩张潜伏期长。对此，笔者采用在宫缩开始时，双足三里穴位注射曲马多减轻产痛，同时松弛产道，取得较为满意的效果。曲马多是一种人工合成的非吗啡类中枢神经系统与疼痛相关特异体，通过阿片与非阿片途径起镇痛作用，镇痛作用可维持4～6 h。不影响宫缩，无不良反应，是一种镇痛效果好的药物；同时，曲马多有减轻或清除宫缩时引起的疼痛或镇痛作用，使宫缩协调，有利于子宫颈扩张，加速产程进展。

针刺本身即可产生镇痛作用，针刺产生的刺激信号通过不同的神经传导，使之对痛觉的信号传导产生抑制效应，从而达到镇痛的效果，选取恰当的特异性穴位和理想的药物，使镇痛的效果显著提高[3-4]。足三里即为理想的镇痛穴位，属于中医十二经脉之足阳明胃经，此经“属胃络脾，其直者从缺盆下乳内廉，挟脐下气街中，其支者，起于胃，下循腹里，下至气街中而合”[5]。故根据足阳明胃经循行的路线，针灸学中有“肚腹三里留”之说，通过针刺足三里注射曲马多，可以达到明显镇痛和松弛产道的目的。

综上所述，由于中期妊娠，子宫口扩张较困难，加上又不协调宫缩及持续性剧烈产痛，在引产过程中易出现子宫瘢痕处破裂，笔者采用祖国医学与现代医学相结合的综合引产方法，有效地减轻了产痛，缩短了产程，减少了引产并发症的发生，取得了良好的效果。曲马多一般100 mg即可，操作简便、容易掌握、起效快、维持时间长、副作用小，其达峰时间1～2 h，半衰期5 h，起效时间10～20 min，对心血管、肝肾无损害，对平滑肌、横纹肌无作用，耐受性及依赖性很低，无成瘾性，使用方便，值得临床推广。需引起重视的是，加大宣传自然分娩的好处，有效控制和减少不必要的剖宫产，加强对剖宫产术后育龄妇女宣教，是每个妇产科医师的使命和责任[6]。

[1]颜建英，陈文祯，崔小妹.剖宫产后再次妊娠阴道分娩[J].实用妇产科杂志，2004，20（5）：265.

[2]翁梨驹，焦丽娅，唐小奈.米非司酮配伍前列腺素终止早孕过程中宫颈组织学变化[J].中华妇产科杂志，1995，30（9）：522-524.

[3]王晨虹.米非司酮在引产中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志，2002，18（5）：267.

[4]盛美红.米非司酮配伍利凡诺尔用于瘢痕子宫中期妊娠引产临床观察[J].中华医学研究杂志，2008，8（1）：41-42.

[5]马玉燕.中期妊娠引产的适应症及方法选择[J].中国实用妇科与产科杂志，2002，18（5）：259.

[6]任新翠.剖宫产与自然分娩后异常病变的超声检查结果对比[J].中外医学研究，2012，10（9）：50-51.