冯桂平

湖南省湘乡市人民医院神经内科，湖南湘乡 411400

脑梗死后出血性转化 （hemorrhage transformation，HT）是指在脑梗死后，由于缺血区血管重新恢复血流灌注导致的梗死区内继发性出血。临床研究发现，急性脑梗死后自发HT的发生率为10%～40%，其预后较非出血性转化（non-hemorrhage transformation，NHT）更差。2006年 1月～2012年 1月本院神经内科共收治大面积脑梗死患者236例，现就其病因进行系统性回顾研究，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年1月1日～2012年1月1日于本院神经内科住院确诊的大面积脑梗死患者共236例。入组标准：大于18岁，诊断为急性脑梗死或急性脑出血，MRI证实脑卒中诊断，所有患者均在入院2周内头部CT证实HT[1]。排除标准：合并有出血倾向的任何其他疾病、感染、免疫相关性疾病、血管畸形的患者；怀孕的患者。

1.2 方法

回顾性分析大面积脑梗死患者的病史，详细询问病史。入院12 h内检测患者随机血糖、胆固醇、三酰甘油、血压。

1.3 统计学处理

组间比较采用t检验，计数资料采用卡方检验，危险因素间的相关性检验采用Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义，所有数据采用SPSS 15.0统计软件进行分析。

2 结果

2.1 两组患者基线情况

入组的236例脑卒中患者，出血性转化组 （HT组）63例，平均年龄54.3岁，男性占52.4%，NIHSS评分平均为12.7分。非出血性转化组（NHT组）173例，平均年龄58.2岁，男性占52.0%，NIHSS评分平均为8.4分。两组脑梗死病例入院NIHSS评分及实验室检查结果如表1所示。

表1 HT组患者与NHT组患者群基线情况

2.2 大面积脑梗死急性期发生HT的相关危险因素条件Logistic回归分析

将上述危险因素作为自变量，以HT为因变量进入Logistic回归分析，差异有统计学意义的2项因素为：血糖、胆固醇。见表2。

3 讨论

HT是指缺血性脑卒中梗死区内继发性出血，是脑梗死的一种并发症，其基本病理改变为缺血性坏死的脑组织中有多处点状或片状出血，伴出血灶周围水肿，头颅影像学检查有助于诊断，严重者可导致病情急剧恶化甚至死亡。目前认为，HT发生与闭塞血管再通，缺血区再灌注损伤，侧支循环形成密切相关。其相关的机制可能包括氧化应激反应、白细胞浸润和炎症反应、血管反应，以及细胞外基质降解等[2-3]。在临床上，HT的早期症状、体征类似脑梗死，易漏诊误诊，因此，寻找大面积脑梗HT发生的危险因素有重要的临床意义。

表2 血糖、胆固醇Logistic回归分析

本组236例急性大面积脑梗死患者，发生出血性转化率为26.7%。与国内外发病率类似。本研究显示入院时血糖较高的患者更容易发生HT，其原因可能是高血糖可产生大量糖酵解的酸性代谢产物，产生细胞毒性，使局部血管扩张，造成血液渗出，使脑水肿加重，梗死灶增大，从而引起梗死后出血。有研究显示，在动物中也得到了类似结论[4]。本研究还发现胆固醇水平降低与HT的发生密切相关。胆固醇是维持细胞膜完整性流动性和决定性的因素之一，与细胞膜受体离子转运及免疫功能密切相关。胆固醇水平降低可使得血管平滑肌的细胞膜通透性增加，血管内皮细胞受损后，血小板黏附于血管壁，易于形成血栓，破坏了血管内皮的完整性，从而造成出血[5-6]。也有学者认为，低胆固醇水平与大面积脑梗死后HT无关，而是饮酒损害健康的一个标志。

因此，本研究认为高血糖和低胆固醇是大面积脑梗死患者发生HT的独立危险因素。临床上对大面积脑梗死的患者应该重视对血糖和血脂的观察，及时发现并积极治疗HT，以改善预后。

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