包文苟

湖南省茶陵县人民医院，湖南茶陵 412400

肾上腺危象又称急性肾上腺皮质功能减退，是由各种原因导致的肾上腺皮质突然分泌不足甚至缺乏而引起的一系列综合征，临床表现以循环衰竭为主征，病情凶险，如不及时救治，可致休克、昏迷，死亡率极高[1-2]。为探讨其临床特征及诊治特点，笔者对本院2008年1月～2011年12月所收治的20例急性肾上腺皮质危象患者的临床资料进行了回顾性分析，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共20例，男7例，女13例，年龄25～64岁，平均48岁，均符合肾上腺危象的相关诊断标准[3]。原有基础疾病：类风湿性关节炎8例，慢性阻塞性肺疾病5例，肾病综合征3例，系统性红斑狼疮2例，骨关节炎1例，皮肌炎1例；应用糖皮质激素治疗时间2～18年，平均5.6年；诱发因素：突然停用激素14例，感染6例。

1.2 治疗方法

（1）所有患者入院后均绝对卧床以防止体位性低血压的发生；迅速建立静脉输液通路，必要时给予中心静脉插管；同时加强心肺功能监测，保持气道通畅，维持呼吸、循环功能。（2）激素治疗：第1天给予氢化可的松100 mg/次，加入0.9%氯化钠溶液或5%葡萄糖盐水静脉注射，1次/6 h，第2天、第3天减量至300 mg/d，分次静脉滴注，随病情好转继续减量至200 mg/d，在病情稳定后，改为口服泼尼松30～50 mg/d，每周减用5～10 mg，至维持用量15～20 mg/d。在使用皮质激素的同时，应密切监测血糖变化并补充足量的葡萄糖，以防发生低血糖症。（3）纠正脱水和电解质紊乱：初始24 h可以补充2 500～3 000 mL 0.9%氯化钠溶液或5%糖盐水，具体补液量可根据患者的个体情况决定，在输液过程中应密切监测血压、出入水量、电解质水平。（4）积极处理诱发因素：包括创伤、手术、感染、分娩以及劳累等，对伴有感染的患者应选用有效、适量的抗生素进行抗感染治疗，同时避免使用吗啡、巴比妥类等有可能诱发肾上腺危象的药物，并可预防性地补充皮质激素。

1.3 统计学方法

所有数据均采用SPSS 12.0统计软件包进行处理，行卡方检验。

2 结果

2.1 临床表现

20例肾上腺危象患者的主要临床表现为高热、胃肠道症状、极度衰弱状（疲乏无力、萎靡嗜睡、精神不振）及休克等。见表1。

2.2 实验室检查

20例肾上腺危象患者的实验室检查结果主要表现为白细胞总数增高，中性粒核细胞增多、低钠血症、低血糖症及血皮质醇水平降低。见表2。

表1 20例肾上腺危象患者的主要临床表现[n（%）]

表2 20例肾上腺危象患者的实验室检查[n（%）]

2.3 转归

本组20例患者经上述治疗后，好转19例（95.00%），死亡1例（5.00%），死亡原因为感染性休克，因抢救无效而死亡。

3 讨论

肾上腺危象又称急性肾上腺皮质功能减退或阿狄森（Addison）危象，是由各种原因引起肾上腺皮质激素分泌不足甚至缺如而导致的一系列临床症状[4]：如高热、恶心呕吐、心率加快、血压下降、精神萎靡、烦躁不安或嗜睡、谵妄甚至昏迷等。正常情况下，人体内的皮质醇分泌量为15～30 mg/d，在出现应激状态时，其分泌量可达100～300 mg/d，以适应机体的需要[5]。在患有原发或继发的慢性肾上腺皮质功能减退时，机体不能产生正常量的皮质醇，激素分泌减少，当外源性激素供给不足或处于创伤、感染、分娩、手术及劳累等应激状态时，肾上腺分泌相对不足即可出现急性肾上腺皮质功能减退[6]。导致肾上腺危象的原因主要包括：（1）慢性肾上腺皮质功能减退症患者在出现创伤、感染、分娩、手术及劳累等应激状态时诱发危象，其中最常见的应激诱因是感染[7]。（2）长时间使用激素治疗的患者，由于撤药过快、突然断药或在处于应激状态而未及时增加皮质激素而诱发危象[8]。（3）急性肾上腺皮质出血、坏死，双侧肾上腺切除。（4）先天性肾上腺皮质增生。

肾上腺危象患者的临床表现往往缺乏特异性，常可导致误诊的发生[9]。其早期诊断主要依靠病史、体格检查和一些实验室检查。其诊断依据主要包括[10]：（1）有长期使用外源性糖皮质激素的病史；（2）长期疲劳、乏力、体质量下降、厌食、呕吐、腹痛、腹泻、皮肤色素沉着等原发性肾上腺功能减退症；（3）无法诊断的伴有头痛、视力改变、癫痫发作、神经系统定位体征的促肾上腺皮质激素缺乏症；（4）典型的肾上腺危象的症状、体征。对疑似病例应注意以下几点[11-12]：（1）仔细询问病史，对有长期服用皮质激素史的患者一旦突然出现高热、呕吐、血压下降等症状时，应警惕肾上腺危象的可能。（2）对长期使用皮质激素的患者，尤其是有乏力、体重减轻、色素沉着等肾上腺皮质功能减退表现的患者，在各种应激状态下应警惕肾上腺危象的发生。（3）注意原发疾病与肾上腺危象的鉴别诊断，同时不要拘泥于急性肾上腺危象的典型症状，要结合病史、用药史进行综合考虑。

急性肾上腺皮质危象患者病情危急，如治疗不及时，常可导致患者于病后1～2 d内死亡，而诊断及时、治疗合理则一般可于24 h内症状缓解并逐步恢复。本组20例患者中，有15例均于起病1 d之内予以明确诊断，经积极治疗后，病情很快控制，另外5例则于起病24～48 h才明确诊断，由于抢救时机较晚，患者的临床症状消失得比较慢，其中1例最后因并发感染性休克，于入院第3天抢救无效而死亡。因此，一旦确诊，无论原发还是继发性肾上腺皮质危象，均应立即采取果断措施进行抢救。可给予大剂量肾上腺皮质激素进行冲击替代治疗，在危象症状缓解、病情稳定后逐渐减至维持量[13]，同时注意扩容、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，并采取抗感染、抗休克等对症治疗措施。此外，还应积极进行原有疾病的治疗。对慢性肾上腺皮质功能减退患者，平常应避免使用吗啡、巴比妥类等有可能诱发肾上腺危象的药物；而且当发现患者出现乏力、倦怠、食欲不振等症状时，应高度怀疑肾上腺危象，无需等待实验室结果，可立刻增加激素用量以尽快控制病情，避免肾上腺危象的发生，在手术前或出现其他应激反应时，应进行下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能评价，并相应地增加激素用量，轻者可将平日的药量加倍，重者激素量应迅速增加，每日可给皮质醇100～300 mg，以防肾上腺危象的发生[14]。

总之，急性肾上腺皮质危象临床表现多样，须仔细询问病史并进行全面细致的检查，以及时明确诊断并尽快大量使用激素，以免耽误抢救时机。

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