张建东，庄 宁，高丽娟，边 川，陈怀宁，池 清，回素青，李桂英，苏艳丽，包红松，万 钢，袁申元

糖尿病是一种慢性终生性疾病，其病程长、并发症多、病情复杂，极大地危害着患者的健康，同时也给患者家庭和社会带来沉重的经济负担［1］。2型糖尿病患者强化控制血糖、糖化血红蛋白 (HbA1c)，可使微血管并发症明显减少。但英国糖尿病前瞻性研究 (UKPDS)表明，对于减少心肌梗死的发生，强化治疗组与标准治疗组未显示有显著性差异［2］。而2型糖尿病患者，有70%～80%死于心血管病。为全面减少糖尿病微血管及大血管并发症的发生，必须对患者进行全方位的综合管理。我中心作为糖尿病防治的主战场之一，从2008年开始与三甲医院协作，共同开展社区糖尿病综合管理长达30个月，通过管理前后各项指标的比较，突出联合达标率的变化，探讨适合社区的糖尿病管理模式。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入标准:(1)在劲松辖区内长期居住达5年以上:(2)按1999年WHO标准［3］诊断为2型糖尿病;(3)年龄30～87岁;(4)遵从自愿参加原则;(5)2008年8月—2009年7月入组。排除标准:(1)流动性大、依从性差、严重活动障碍者;(2)严重肝肾功能不全者;(3)患有严重精神疾病者。最终纳入本研究的2型糖尿病患者共441例，按照其入组的先后顺序进行编号，采用随机数字表法将其随机分为强化管理组 (强化组)220例和标准管理组 (标准组)221例。

1.2 研究方法

1.2.1 管理方法 强化组和标准组均由专门的全科医师在三级医院医生的指导下，按照《中国2型糖尿病防治指南(2007年版)》中的［4］要求进行综合管理，在此规范的基础上，对强化组的随访、HbA1c监测和尿微量清蛋白监测的频次较标准组加强，分别由1次/3个月、1次/6个月和1次/年加强为1次/2个月、1次/3个月和1次/6个月。……