陈勇喜，农新盛，黄超，彭硕，黎荣华

(南宁市第三人民医院骨科，广西南宁530003)

克氏针钢缆内固定在髌骨骨折治疗中的应用

陈勇喜，农新盛，黄超，彭硕，黎荣华

(南宁市第三人民医院骨科，广西南宁530003)

目的探讨克氏针钢缆内固定治疗髌骨骨折的临床疗效。方法利用克氏针钢缆内固定选择性治疗40例闭合性髌骨骨折患者，骨折复位后，垂直骨折线或主要骨折块选择两枚直径2.0～2.5 mm克氏针分别自髌骨上缘平行钻入髌骨，经骨折端穿出髌骨下极，再使用钢缆分别绕过克氏针的上下针尖，在髌骨前方“8”字结扎，用专用器械收紧钢缆，以专用束缚器将钢缆固定，15例粉碎性髌骨骨折，全部于髌骨外侧环扎。结果本组40例患者随访9～15个月，平均12个月。骨折全部愈合，无退钉、钢缆松脱和皮肤刺激等并发症发生。以Bostman髌骨骨折疗效评分标准进行评分：优34例，良6例，优良率为100%。结论克氏针钢缆固定治疗髌骨骨折，具有固定牢固可靠、合并症少、性价比高、患者容易接受、可以早期功能锻炼的优点，是治疗髌骨骨折的一种良好方法。

髌骨；内固定术；克氏针钢缆

髌骨骨折是临床上常见的关节内骨折，约占全身骨折的1.65%。髌骨骨折的治疗目的主要是恢复髌骨关节面的平整性和伸膝装置的连续性，早期功能锻炼，恢复膝关节的屈伸活动。目前，临床上治疗髌骨骨折常用的治疗方法是切开复位内固定术，其内固定方法有多种，以克氏针钢丝张力带固定应用最为普遍，但克氏针钢丝张力带固定存在钢丝断裂、钢丝滑脱、钢丝难以拧紧而致克氏针滑出等缺陷。2007年9月至2011年1月，我科使用Cable-Pin系统(Zimmer公司)中的钢缆（cable）结合克氏针治疗髌骨骨折共40例，取得了良好的治疗效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本组40例患者均为闭合性新鲜骨折，其中横行骨折25例，粉碎性骨折15例；男27例，女13例；年龄18～70岁，平均50岁。致伤原因：车祸伤12例，跌跪伤28例。手术治疗时间均为入院后2周内进行。

1.2 方法采用腰麻或硬膜外麻醉，麻醉完成后取膝前正中纵行切口，将股四头肌腱向两侧适当剥离，显露骨折断端，通过两骨折端间隙裂清理膝关节内瘀血块和小碎骨块，大量庆大生理盐水冲洗关节腔，冲洗干净后，将膝关节放平，复位骨折。骨折复位好后用两把巾钳临时钳夹固定，对于粉碎性骨折，必要时可加用克氏针临时固定，以维持复位好的位置，探查膝关节软骨面平整。将膝关节过伸位，垂直骨折线或主要骨折块选择两枚直径2.0～2.5 mm克氏针分别自髌骨上缘平行钻入髌骨，经骨折端穿出髌骨下极，再使用1根钢缆分别绕过克氏针的上下针尖，在髌骨前方呈“8”字交叉，将钢缆两端反向交叉穿过束缚器并锁紧。对于粉碎性髌骨骨折在钢缆“8”字交叉后用剩余钢缆（或另外1根）沿髌骨周缘环绕固定，再用束缚器锁紧，将钢缆用专用固定夹扣固定，剪断残余钢缆。剪断克氏针，使针在髌骨上下极各露出0.5 cm，于上极将针折弯90°，然后将弯针自前向后转180°，靠近髌骨上极骨皮质，以防针向下滑出，缝合髌前组织及扩张部，手术台上屈膝90°，检查固定情况(如图1、图2）。

图1 术前膝关节正侧位片示：髌骨粉碎性骨折。图2髌骨克氏钢缆内固定术后膝关节正侧位片示：髌骨关节面平整，内固定位置良好。

1.3 术后处理术后常规予预防伤口感染、消肿止痛、活血化瘀等治疗。大部分患者术后第2天在CPM辅助下进行膝关节功能锻炼，同时指导患者股四头肌收缩功能锻炼及卧床非负重循序渐进主动膝关节屈伸功能锻炼，2周后伤口拆线。术后3～4周逐步扶拐负重行走，每个月定期回院复查。

2 结果

本组40例患者术后均获门诊随访，随访时间为9～15个月，平均12个月。术后复查X线片示：所有骨折均骨性愈合，髌骨骨折对位对线良好，关节面平整，内固定固定牢固，无内固定松动断裂，无退钉、钢缆松脱和皮肤刺激等并发症发生。随访结果根据Bostman髌骨骨折疗效评分标准进行评分[1]：优34例，良6例，优良率为100%。

3 讨论

3.1 髌骨骨折的治疗现状髌骨骨折为下肢常见的骨折，并且为关节内骨折，治疗的目的在于恢复伸膝装置的连续性，解剖复位，牢固的内固定，早期关节功能锻炼；防止关节囊粘连、关节僵硬、挛缩、股四头肌萎缩和创伤性关节炎，促进关节功能恢复[2]。临床上大多数的髌骨骨折需要手术治疗，目前治疗髌骨骨折最常用的手术方法是克氏针张力带钢丝固定，由于钢丝缺乏一定的强度和韧性，使该固定方法存在一些缺点和并发症，如钢丝难以拧紧使克氏针脱出、皮下异物感和疼痛症状、钢丝滑脱、钢丝松动以及断裂导致骨折复位的丢失等问题的出现。有学者报告，有47%的患者因为钢丝结扎而引起症状，有15%的患者因为局部症状不适而不得不行内固定物取出术[3]。近年治疗髌骨骨折出现一种固定满意的新型内固定装置Cable-Pin系统(Zimmer公司)，且已在临床使用，张权等[4]使用Cable-Pin系统治疗髌骨骨折32例，优良率为100%，他们认为Cable-Pin系统对骨折固定牢固，术后并发症发生率低。其虽然很好的避免了克氏针张力带系统的缺陷，疗效确切，但由于价格昂贵，一般患者不容易接受，难以全面推广。鉴于克氏针张力带钢丝的不足，有学者认为Cable-Pin系统中的带针钢缆(Cable)特有的强度和韧性能很好避免钢丝的缺陷[4-5]。

3.2 钢缆的特点本组病例使用的Cable-Pin系统(Zimmer公司)中的钢缆（cable）由133根缆丝组成，直径为1.3 mm。其有以下特点：①同钢丝相比，其具有更优秀的强度和韧性，以及更强的金属抗疲劳性。与传统的钢丝进行实验比较显示，同等直径下钢缆抗牵拉强度是钢丝的3～6倍，抗疲劳能力是钢丝的9～48倍[6]。②在体内对周围组织的刺激小，长期存留体内无毒性反应。③符合张力带原则，钢缆通过束缚器锁紧后用专用固定夹扣将钢缆固定，膝关节屈曲时钢缆被拉的非常紧，此时使钢缆产生足够的张力，更好的体现了张力带原则，同时转变为对骨折端的压应力，有利于促进骨折的愈合。

3.3 使用克氏针钢缆操作中要注意的问题克氏针钢缆固定治疗髌骨骨折与常规的克氏针张力带固定操作技术有所不同，通过本组病例，笔者觉得在操作中应注意以下几个方面：①选择克氏针不能太细，宜选择直径2.0～2.5 mm克氏针，克氏针过细不能有效对抗膝关节活动时产生的纵向应力，从而发生弯曲致钢缆松动；②克氏针可顺行也可逆行打入，但打入方向要平行，要垂直于骨折线或主要骨折块。对于髌骨横形骨折病例，使用1根钢缆分别绕过克氏针的上下针尖，在髌骨前方“8”字结扎，即可达到牢固固定的目的。对于粉碎性髌骨骨折，可在髌骨前方“8”字结扎的基础上再绕髌骨外周环扎一周再予锁紧固定，如1根钢缆不够，可增加1根环扎，同样可得到满意的固定效果。对于本组15例粉碎性骨折患者，全部于髌骨周缘用钢缆环绕固定，术中检查骨折块固定牢固，术后膝关节功能恢复良好，无内固定物松动和骨折复位丢失的病例。③粉碎性骨折，在环绕髌骨外周时尽可能使钢缆贴附骨面，必要时在骨面或大的骨块上钻一骨隧道，便于钢缆通过，使钢缆收紧时能牢牢环扎髌骨或碎骨块，既增加了固定的牢固性，又避免环绕太多的周围软组织而影响髌骨血运。④束缚器收紧钢缆前要理顺好钢缆两端，两端要同时收紧，避免一根松一根紧引起的术后内固定失效，还要避免钢缆收紧力量不平衡而无法完成加压固定，同时也要避免钢缆过度收紧，导致骨折端出现台阶，引起创伤性关节炎[7]。⑤固定夹扣紧钢缆位置尽量在软组织较深的部位，最好将其包埋于髌骨一侧，同时钢缆残端不宜存留太多，最大限度的减少对软组织的刺激。⑥髌骨横形骨折、不严重的粉碎性骨折应用克氏针钢缆固定效果最好，对于一些有较大碎块的粉碎性骨折，笔者尝试在克氏针临时辅助复位固定碎骨块后，再予钢缆收紧，同样得到满意的效果，但对于严重粉碎性髌骨骨折不宜使用。

3.4 使用克氏针钢缆固定的优点和不足克氏针钢缆固定髌骨骨折具有明显的优点：①同克氏针钢丝张力带固定相比，合并症少，固定更加牢固，更加符合张力带原则；②可以早期功能锻炼，恢复关节功能；③同Cable-pin系统内固定治疗髌骨骨折相比，性价比高，患者更加容易接受。其不足之处在于：由于克氏针光滑，缺乏Cable-pin系统内固定中的松质骨半螺纹螺钉，不具有对骨折端加压、防旋转及防止脱出功能，在早期进行膝关节屈伸功能锻炼时有克氏针松动脱出的潜在风险。

综上所述，笔者认为采用克氏针钢缆固定治疗髌骨骨折，具有固定牢固可靠、合并症少、性价比高、患者容易接受、可以早期功能锻炼的优点，是治疗髌骨骨折的一种良好方法。

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Application of internal fixation with Kirschner's Nails Cable in the treatment of patella fracture.

CHEN Yong-xi,NONG Xin-sheng,HUANG Chao,PENG Shuo,LI Rong-hua.Department of Orthopedics,the Third People's Hospital of Nanning City,Nanning 530003,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo study the effects of internal fixation with Kirschner's Nails Cable in the treatment of patellar fractures．MethodsForty patients of patellar fracture were treated by internal fixation with Kirschner's Nails Cable.After reduction,the vertical fracture line or the main fracture block were drilled parallel by 2 Kirschner wires(2.0～2.5 mm in diameter)from the upper edge of the patella into the patella,through the fracture to the patella pole.And then the cable was used to bypass the upper and lower tip of the Kirschner wires,the cable was crossed in a the shape of“8”over the anterior surface of the patella.Then the cable was tightened and fixed.The 15 cases of comminuted patella fracture all underwent cerclage in the lateral of patella.ResultsThe 40 patients were followed up for 9～15 months(12 months in average).Fractures healed in all the patients without such complications as looseningof Kirschner wire and cable loop,loss of reduction or irritation to soft tissue.Restoration of the knee joint motion was excellent in 34 cases and good in 6 cases according to Bostman score system,with the excellent and good rate of 100%.ConclusionInternal fixation with Kirschner's Nails Cable is effective in the treatment of patella fracture with reliable fixation,less complication,which is cost-effective and easy to be accepted by patients.

Patella;Internal fixation;Kirschner's Nails Cable

R683.42

A

1003—6350（2012）22—060—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.22.022

2012-05-13)

陈勇喜（1982—），男，海南省澄迈县人，主治医师，硕士。