刘怡素

肝胆外科抗菌药物合理应用临床决策与思维

刘怡素

目的根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》结合我科在抗菌药物合理使用理念及方法，为肝胆外科患者正确使用抗菌药物提供参考。方法采用随机法，抽查我科2010年9月至2011年3月住院患者归档病历中结石性胆囊炎行电视腹腔镜胆囊切除患者病历300份，胆总管结石行胆道探查、“T”管引流患者病历60份住院期间抗菌素使用情况进行回顾性分析患者抗菌素使用情况，联合应用情况及使用时间，针对结果进行分析、总结、提出如何做到抗菌素合理使用理念及决策并予以整改，同样采用随机法抽查2011年9月至2012年3月住院患者归档病历中结石性胆囊炎行电视腹腔镜胆囊切除患者病历300份，胆总管结石行胆道探查、“T”管引流患者病历60份住院期间使用抗菌素情况加以分析及总结。结果抗菌素的合理使用与医务人员的决策及思维有密切的关系。

抗菌药物;合理应用;决策思维

抗菌素被广泛的应用于临床各种感染的治疗，同时抗菌素的应用也大大的降低了临床感染患者的死亡率，但是由于抗菌素的不合理使用及滥用又严重的危及了人民群众的身体健康，也导致了大量的药物反应及耐药菌群的产生。抗菌素的合理使用成为每一位医院管理者及医务人员应尽的义务及职责，临床抗菌药物正确的决策与思维为抗菌药物的合理使用提供了有力的保障。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽查2010年9月至2011年3月及2011年9月至2012年3月出院患者归档病历中结石性胆囊炎行电视腹腔镜胆囊切除病历各300份对患者抗菌药物使用情况进行对比分析如下。

表1 结石性胆囊炎行“TVLC”患者抗菌药物使用情况

1.2 随机抽查胆总管结石、“T”管引流患者出院病历各60

份，对患者住院期间抗菌素使用情况进行对比分析如下。

表2 胆总管结石患者行“T”管引流患者抗菌素使用情况

1.3 方法 2011年7月根据《抗菌药物临床应用指导原则》结合科室疾病特点及用药存在问题进行分析后调整临床抗菌药物应用理念如下:①加强医德医风教育，对抗菌药物的合理使用加强监管及指导。②加强培训:根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》进行多次及针对性培训。③建立抗菌药物不合理使用点评制度及惩罚制度，对使用抗菌药物排名较前的医生及科室主任进行重点谈话及重点关注，严厉惩罚不合理现象。④规范选药，对于可用可不用的尽量不用:根据《抗菌药物临床应用指导原则》及临床路径指导用药，根据患者病情选择使用合理的抗菌素。对于部分腹部体征不明显而血常规正常急性胆囊炎患者可不使用抗生素而给予解痉及利胆药可减轻患者症状。⑤根据《抗菌药物临床应用指导原则》［1］规范围手术期的预防性用药:手术患者在术前0.5～2h内或麻醉开始前首次给药，对于手术时间超过3h或失血量大于1500ml的患者，术中可追加一次抗菌素。⑥腹腔镜胆囊切除患者预防性用药不超过24h。腹腔镜下行肝切除及胰十二指肠切除术患者一般抗菌素使用时间也不超过四天甚至根据病情及血常规结果可以缩短使用时间。⑦减少经验用药。能够留取胆汁标本的患者尽可能的根据药敏结果指导用药。⑧严格按照抗菌药物作用特点及其在体内作用特点选择用药。对于新药的引进及使用科室必须成立用药安全小组严格把关。加强药物相关知识的学习，对药物的作用、机理、用法、用量及禁忌证做到人人知晓。⑨减少联合用药，严格掌握联合用药指征。⑩住院患者使用及更改抗菌素时，应在病例中有详细的记载。○11临床医师不可越级使用抗菌药物，紧急情况下可以限用一天，第二天必须有上级医师签字后药房方可发药。○12改变以往长时间使用抗菌药物以求保险的观念。将手术作美作精，减少出血、创伤。在进行脓液、胆汁的处理时严格执行手术规范，做好手术野的保护工作，尽可能的减少脓液、胆汁流入腹腔内。对于腹腔存在大量脓液、胆汁及坏死组织的手术要用稀释的络合碘大量冲洗腹腔。对于感染特别严重的患者可以留置“U”形管术后进行冲洗。○13护理人员加强环境的管理，减少病房内人员流动。严格执行各项无菌操作。加强管道护理，防止发生导管感染;禁食期间加强口腔护理防止细菌感染;手术患者加强肺部护理防止发生坠积性肺炎。○14临床抗菌药物应用要增加综合防治意识，结合对症疗法，加强护理，根据病情鼓励患者早期下床活动，增加营养，合理补充液体等措施收到事半功倍的效果［2］。

2 结果

对2011年9月至2012年3月胆囊结石300份出院患者归档病历及胆总管结石60份出院患者归档病历进行抗菌素使用情况进行分析仅4份存在不合理现象。抗菌素使用率达到卫生部规定指标。

3 讨论

由于医疗环境及经济利益对医务人员的影响造成医务人员对抗菌素的正确使用存在无指征用药、预防用药时间较长、多联用药、用药档次过高及用药方法不正确现象，故在临床上造成了耐药菌群的出现、二重感染、药物不良反应及患者住院费用增高。所以抗菌素的合理使用已经成为医院目前迫在眉睫需要治理的一项重要工作。要想做到合理使用必然要给患者、医院管理者及医务人员树立一种对抗菌素合理使用的全新观念。首先改变患者及医务人员对抗菌素的过分依赖的观念。国内报道术前30min应用抗菌素一次，可使术后感染率下降50%，手术后连续用药几次或几天，并不能进一步减少感染发生的机会［3］;第二对抗菌素合理使用的正确认识及高度重视是抗菌药物合理使用的切入点，以便实现全方位的医院药学质量的管理同时对于抗菌药物的合理使用医院必须加强监管、指导及处罚力度。第三对感染的预防要树立患者整体、整体预防的两个整体观念及做到一个综合防治理念。患者整体观念要求外科医生在对患者进行各项治疗时要注意患者的整体情况特别是患者各脏器功能、机体抵抗力、患者营养状况、活动情况及患者的年龄。整体预防要求在患者住院期间患者及患者家属、医护人员在患者住院期间做到感染的预防;医护人员在患者住院期间的每一个环节注意感染的控制;医护人员在患者住院期间的每一项治疗、操作遵守规程做到避免感染的发生。结合对症疗法，加强护理，对手术患者根据病情鼓励患者早期下床活动，增加营养，合理补充液体等措施收到事半功倍的效果。从上述临床资料可以看出根据患者病情及个体差异合理减少抗菌素使用次数、缩短使用时间、降低使用档次等上述方法达到了同样的治疗效果，一定程度减少了药物反应，降低了患者住院费用。结合肝胆外科医务人员在抗菌药物合理使用的整体观点说明有效的决策与思维是临床抗菌药物合理使用的有效保证。

［1］卫生部.抗菌药物临床应用指导原则，2004.

［2］李学菊.抗菌素的合理应用.中外医疗，2011，30(3):188.

［3］王鲜平，王发强，曹力.中华医院感染学杂志，2000，1(10):66-67.

410005湖南省人民医院肝胆外科