李子渊 洪维意

武汉钢铁集团第二职工医院康复科，湖北武汉 430085

吞咽困难是食物从口腔运送到胃的过程出现障碍的一种表现，引发吞咽困难的原因很多，其中因脑卒中引起的吞咽障碍最常见，约占脑卒中患者的40%。其原因有：真性球麻痹（由延髓的疑核、舌下神经核或其下运动神经元神经受损引起）；假性球麻痹（双侧上运动神经元病损使延髓运动性颅神经核——疑核以及脑桥三叉神经运动核失去了上运动神经元的支配发生中枢性瘫痪所致）[1]。吞咽障碍的患者因不能正常进食而导致营养及水分摄入不足；同时会因为食物误咽入气管而引发吸入性肺炎，严重者引起窒息甚至危及生命。笔者所在科室使用Endomed682系列电刺激配合吞咽功能训练和饮食指导治疗16位吞咽障碍患者，取得了良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年3～12 月住院的脑卒中伴有吞咽障碍患者16例，男8例，女8例，年龄50～85岁，均为初次中风，意识清楚可配合检查治疗，无合并认知障碍。

1.2 咽障碍程度评定标准

使用洼田饮水试验[1]（洼田，1982）判断吞咽障碍程度。患者坐位，给其30 mL温水，嘱患者喝下，观察饮水情况。其评定标准为：1级：一次喝完无呛咳；正常；2级：分两次以上喝完，无呛咳，为轻度障碍；3级：一次喝完有呛咳，为中度障碍；4级：分两次以上喝完有呛咳；5级：屡屡呛咳，不能全部喝完。4级和5级为重度障碍。16例患者中轻度障碍5例，中度6例，重度5例。

1.3 治疗方法

所有患者病情稳定后进行吞咽治疗，10 d为一个疗程。

1.3.1 神经肌肉电刺激 康复科运用荷兰生产的Endomed682系列电疗工作站中的三角脉冲电流作为治疗电流，治疗参数如下：相位持续200 μs，相位间歇3 s，频率30 Hz。设置好参数后，将治疗仪的电极套上浸湿的海绵垫，正极放在患者甲状软骨上，负极放在患者第七颈椎棘突处，用弹力带固定好，然后调节输出，强度剂量为患者的可感觉阈至肌肉运动阈，看到患者有明显的吞咽动作更好。治疗时间为每次20 min，症状轻的患者每日1次，重者每日2次。

1.3.2 针对吞咽障碍的间接训练 （1）颈部活动度训练：增强颈部肌力，利用颈部屈伸帮助患者引起吞咽反射。（2）口唇张力和灵活度训练：用冰冻棉签从外侧向中间扣打口唇周围，练习唇的前突后缩、咂唇、闭唇鼓腮，含压舌板等动作。（3）舌肌运动训练：做舌的前伸后缩、向上向下、左右摆动、卷舌等动作。对舌肌闭缩的患者进行牵拉。（4）下颌运动训练，颊肌和咬肌训练：将软硬适中的物品放入患者切牙间，瞩患者咬住，持续数秒或者数分。（5）增强吞咽反射的训练：咽部冷刺激及空吞咽，针对口腔感觉障碍、咽反射减弱或消失的患者用冰冻棉棒轻轻刺激口腔内部、舌根、咽后壁、软腭，然后瞩患者连续做吞咽动作。为了增强刺激可以制成各种不同味道的冰棉棒。（6）声带内收训练：用鼻子深吸气，双手放在胸前，十指交叉，肘关节屈曲90°，用力下压手掌，闭唇屏气5 s，反复多次。（7）屏气发声训练：嘱患者屏气双手支撑桌面，做推压动作的同时突然松手，呼气并尽可能的发“a”音。（8）声门上吞咽训练：由鼻腔深吸一口气，屏住气进行空吞咽，吞咽后立即咳嗽。喉部上抬训练：空吞咽时，让患者用舌头顶住硬腭屏住呼吸，维持数秒，同时让患者食指放在甲状软骨上方，中指放在甲状软骨上感受喉部上抬。（9）构音训练和咳嗽训练：通过构音训练改善吞咽有关器官的功能；吞咽困难的患者由于肌力下降、体力下降和声带麻痹，咳嗽也会变得无力，强化咳嗽训练有利于排出误吸的食物，同时促进喉部闭锁。

1.3.3 饮食指导 （1）体位选择：一般让患者仰卧，躯干前屈30°，颈部前屈，若患者不能坐起来则采用健侧卧位。（2）质地选择：食物的形态应根据障碍程度和部位按先易后难的原则来选择，可先进食稀饭、豆腐脑等半流质食物，逐渐增加固体、液体食物。食物的特征为有适当的粘性不易松散并且不易在黏膜上滞留。（3）姿态选择：如严重的舌肌萎缩可让患者吞咽时尽量低头、颏向下，以推动舌向后运动将食物送入咽部。食物从口部运送到咽部困难的患者头可以稍微后仰，这样食团容易向后运动。一侧咽功能障碍的患者，进食时，头可以转向患侧，以利于患侧梨状隐窝关闭，防止食物残留在患侧梨状隐窝。（4）一口进食量：正常人每次的一口量约为20 mL，对于吞咽障碍的患者可以从每口3～4 mL开始进食，然后酌情增加。

1.3.4 针刺治疗 用0.25*25 mm针灸针，取廉泉，廉泉左右各旁开0.5寸处、金津、玉液等穴位进行针刺，舌肌瘫痪萎缩的患者可针刺患侧舌体、舌部等处。

1.4 疗效判定标准

根据洼田饮水试验进行评价：显效：吞咽障碍消失，饮水试验为1级；有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验为2极；无效：吞咽障碍无明显改善，饮水试验3级以上。

2 结果

16例患者治疗后显效12例，有效4例，无效0例。本研究将多种治疗手段综合使用取得了良好的疗效，减轻了患者的痛苦，提高了患者的生活质量。见表1。

3 典型举例

患者，女，76岁，脑出血。主诉：语言含糊不清伴饮水呛咳5 d。洼田饮水试验：分两次喝完且有呛咳，为重度吞咽障碍。吞咽障碍神经肌肉检查：吞咽反射减弱，口唇张力及灵活度不足，舌头、软腭 ，喉部运动不充分，喉部上台不足呼吸缓慢。治疗措施：按前述方法进行训练和治疗，电刺激每天两次，每次20 min；吞咽功能训练，每天1次，每次20 min；针灸每日1次。疗效：经2个疗程的治疗，患者可顺畅进食各种形态的食物，饮水不再呛咳，语言清晰。

表1 16例患者治疗前后饮水试验结果比较

4 讨论

正常的吞咽分为5期[2-4]，认知期、准备期、口腔期、咽期、食管期，它需要大脑、口腔、咽喉和食管等器官的相互协调作用。Endomed682系列电疗工作站通过输出特定参数的低频电对患者的喉返神经、舌下神经、舌咽神经等进行电刺激，一方面缓解神经元的麻痹，促进受损神经和肌肉的修复，另一方面反复多次的电刺激可增加中枢神经系统感受器的传入冲动，实现吞咽反射弧的恢复与重建。在电刺激治疗的同时，笔者指导患者进行吞咽功能训练，改善吞咽器官的运动和感觉功能。另外良好的进食体位可促进食物顺利进入食管，避免误吸的发生。针灸及手法按摩挤压可缓解舌肌萎缩，促进舌部、咽部运动功能的恢复。与此同时给予患者正确的饮食指导以解患者的紧张情绪，帮助患者克服害怕进食的心理，促进患者早日全面康复。

[1]大西幸子，孙启良.摄食吞咽障碍康复实用技术[M].北京：中国医药科技出版社，2000：3-6.

[2]李胜利.神经源性吞咽障碍的评定和治疗[J].中国康复理论与实践，1998，4（4）：178.

[3]周惠嫦.张盘德易化技术治疗延髓性麻痹吞咽困难的临床观察[J].中国康复医学杂志，2005，20（3）：205.

[4]张臻年.脑卒中后吞咽障碍的研究进展[J].中国康复医学杂志，2004，19（11）：869.