石晓燕 王素敏 顾小燕 杨大震 花向东

(南京医科大学附属南京妇幼保健院腔镜科，南京 210004)

宫腔镜下子宫中隔矫治术(transcervical resection of septum，TCRS)是子宫中隔的标准治疗方法。段华等［1］同意 Colacurci等［2］的意见，TCRS 后妊娠的妇女应与正常妊娠的妇女具有相同的妊娠结局，而且手术矫正也不应成为分娩方式的决定因素。对TCRS术后妊娠者加强孕期管理，临产后严密产程监护，在保证母子安全的前提下，剖宫产不应作为常规分娩方式。但目前TCRS对分娩方式影响的报道不多，是等待自然分娩?还是剖宫产?手术指征、手术时机是什么?分娩期可能出现哪些并发症需要及早采取措施预防?这样的报道很少，尚缺乏足够指导产科临床的依据。现总结我院2006年3月～2010年12月因子宫中隔行TCRS手术患者活产的分娩结局，并与同期子宫结构正常的产妇进行对比，分析分娩情况、剖宫产原因和分娩期并发症，旨在为指导TCRS术后产妇分娩期的处理提供依据。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

TCRS术后组:2006年3月～2010年12月我院共行TCRS 143例，利用病历资料、手术记录及电话随访结果总结出分娩并活产者共73例(其中1例分娩2 次，间隔3 年)，年龄(28.1 ±3.4)岁。

对照组:我院同期子宫结构正常44 812名孕产妇中随机抽取出2078例。抽取方式:将同期分娩产妇病案号随机排列，然后按序抽取)，年龄(28.9±3.6)岁。2组年龄差异无显著性(t= －1.870，P=0.062)。

1.2 方法

1.2.1 TCRS手术方法 术前1天下午阴道后穹隆置米索前列醇200 μg并行宫颈插管，晚22点口服米索前列醇600 μg。使用日本Olympus等离子被动式连续灌流可旋转电切镜，工作频率电切240 W，电凝200 W，灌流液为0.9%氯化钠溶液。针状电极横行切开子宫中隔，环状电极修补宫腔使其术后呈倒三角形。术后宫腔置球囊，5～7天后取出并上节育器。术后当日开始行雌、孕激素人工周期，戊酸雌二醇(商品名:补佳乐)2 mg/次，3次/d，共21天，后10天加地屈孕酮10 mg/次，2次/d，2～3个月后进行二次宫腔镜检查并取节育器。

1.2.2 术后随访 包括门诊随访、产科住院病历资料、电话随访。随访指标:术后妊娠距取节育器时间，妊娠过程，妊娠结局，分娩方式，分娩期并发症及新生儿体重等。

1.2.3 统计学方法 使用SPSS20软件。对计量资料采用x±s表示，进行两独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 TCRS术后分娩情况分析

TCRS术后随访 15～84个月，(43.0±19.8)月。73例累计分娩74次(1例分娩2次)。术后妊娠距取节育器1～24个月，(6.3±5.6)月。13例(17.6%)妊娠期间接受保胎治疗。与对照组相比(表1)，TCRS术后剖宫产率明显升高，早产、臀位或横位、前置胎盘发生率高(P＜0.01)，胎膜早破发生率明显低于对照组(P＜0.01)，胎儿窘迫发生率两组差异无显著性(P＞0.05)。

表1 TCRS术后组与对照组分娩情况比较

2.2 剖宫产原因分析

TCRS术后无指征剖宫产率(38.3%)明显高于对照组(17.4%)，而前置胎盘(11.7%)及多因素原因合并(21.7%)行剖宫产的患者比例明显高于对照组(1.6%及6.3%)。因胎儿宫内窘迫行剖宫产的患者在对照组中明显较多(表2)。另外，对照组剖宫产原因除与TCRS术后剖宫产原因相同的外，依照发生例数高低还有以下一些原因:瘢痕子宫51例，高龄初产38例，羊水过少33例，引产失败23例，脐带缠绕23例，妊娠期肝内胆汁淤积症13例，原发性或继发性宫缩乏力11例等，因TCRS术后组没有发生，未进行对比。

表22组剖宫产原因分析 n(%)

2.3分娩期并发症分析

73例TCRS术后共分娩74次，发生产后出血16例，其中7例(43.8%)因出血量大需输血治疗(2例前置胎盘，1例先兆子宫破裂，1例胎盘早剥，1例胎盘粘连，1例前置胎盘合并宫缩乏力，1例胎盘粘连合并胎盘早剥)。2078例对照组发生产后出血279例，其中19例(6.8%)输血治疗。TCRS术后组产后出血发生率及输血率均高于对照组(表3)。另外，TCRS术后组1例先兆子宫破裂发生，对照组无子宫破裂发生。

表3TCRS术后与对照组分娩期并发症比较 n(%)

3 讨论

3.1 子宫中隔矫治术后分娩结局分析

大量文献研究［3～5］明确提出子宫中隔矫治术可以明显改善子宫中隔患者的妊娠率和活产率。本组73例共分娩74次，均为活产，其胎儿存活情况跟正常妇女分娩水平相当，新生儿体重与正常妇女的相似，提示子宫中隔患者经过子宫结构的重建，其分娩结局可以达到较为理想的效果。

本研究表明，TCRS术后剖宫产率、早产率、胎位异常的发生率明显增高，这与国内外文献［1，6］的结果相似。同时，本研究还表明，TCRS术后前置胎盘发生率明显升高，不排除跟手术后局部瘢痕形成、子宫内膜局部覆盖不良有一定关系。胎膜早破发生率明显减少以及新生儿体重跟正常对照组相比差异无显著性，与部分文献结果有异。我们认为TCRS手术恢复宫腔正常形态，宫腔内容积增大，宫腔压力减少，有利于胎儿生长，故而新生儿体重能达到对照组的水平，胎膜早破的发生率减少。但胎膜早破发生率甚至低于正常对照组的原因有待进一步观察和分析，不排除与择期剖宫产增加有一定关系。

3.2 TCRS术后分娩方式的选择

TCRS术后剖宫产率明显高于正常人群。段华等［1］报道TCRS术后剖宫产率为67.9%，明显高于正常人群的41.2%。而本研究剖宫产率达81.1%。分析其剖宫产原因，最多的是社会因素(即没有特殊手术指征而手术)(38.3%)，明显高于正常对照组。这些患者有的是医生因为其有过子宫中隔电切史而建议患者行剖宫产，有的是因为患者信心不足，害怕分娩阵痛而自行选择手术。实际上我们还观察到，少数TCRS术后患者本来拟行剖宫产分娩，但因为时间安排而不得已阴道分娩，而分娩过程非常顺利。也就是说，在剖宫产的患者中有38.3%的患者如果在密切的观察下可以充分试产，有机会阴道分娩。

我们认为，如果患者有确切的手术指征，根据病情可及时剖宫产分娩。如患者一般情况好，产程顺利，母婴情况稳定，可给予充分试产，减少剖宫产率。3.3 TCRS术后分娩期并发症的预防

虽然TCRS术后子宫肌壁无瘢痕形成，不影响妊娠期宫腔张力和分娩产力［7］，但是中隔切除后子宫的解剖结构发生一定的变化，势必对术后妊娠及分娩产生影响。临床上观察到子宫腔内手术后妊娠及分娩期的危险，主要表现在子宫破裂及严重出血［8］，目前已有少量关于子宫中隔切除术后子宫破裂的报道［9～11］。我们回顾分析我院TCRS术后活产73例74次，获得新生儿75人(其中1例为双胞胎)，发生先兆子宫破裂1例，因出血多而输血5例，尽管有严重并发症发生，但经过积极处理，产妇及新生儿均健康。

从术后分娩期输血的原因看，绝大多数是因为胎盘因素，因此我们建议TCRS术后对于孕期存在前置胎盘以及胎盘早剥的病人要比正常妇女更加重视孕产期监护，及时采取措施防治产后出血。

总之，TCRS术后在严密的孕期保健护理下一旦达到晚期妊娠，获得活产的几率可以跟正常妇女类似，虽然有发生严重并发症的可能性，我们仍建议剖宫产并非常规推荐给患者的处理手段，并增强患者阴道分娩成功的信心，临产后严密的分娩期监测及充分试产有可能降低剖宫产率。

1 段 华，赵 艳，于 丹，等.子宫中隔及宫腔镜子宫中隔切除术对妊娠及其结局的影响.中华妇产科杂志，2005，40(11):735－738.

2 Colacurci N，De Franciscis P，Fornaro F，et al.The significance of hysteroscopic treatment of congenital uterine malformation.Reprod Biomed Online，2002，4 Suppl 3:52 －4.

3 Tonguc EA，Var T，Batioglu S.Hysteroscopic metroplasty in patients with a uterine septum and otherwise unexplained infertility.Int J Gynaecol Obste，2011，113(2):128 －130.

4 Selvaraj P，Selvaraj K.Reproductive outcome of septate uterus following hysteroscopic septum resection.J Hum Reprod Sci，2010，3(3):143－145.

5 Mollo A，De Franciscis P，Colacurci N，et al.Hysteroscopic resection of the septum improvesthe pregnancy rate ofwomen with unexplained infertility:a prospective controlled trial.Fertil Steril，2009，91(6):2628 －2631.

6 冯力民，王恩杰.宫腔镜子宫中隔切除术.中国微创外科杂志，2007，7(4):295 －298.

7 Agostini A，De Guibert F，Salari K，et al.Adverse obstetric outcomes at term after hysteroscopic metroplasty.J Minim Invasive Gynecol，2009，16(4):454 －457.

8 Kucera E，Krepelka P，Krofta L，et al.Pregnancy complications after intrauterine hysteroscopic surgery.Ceska Gynekol，2005，70(4):312－316.

9 Conturso R，Redaelli L，Pasini A，et al.Spontaneous uterine rupture with amniotic sac protrusion at 28 weeks subsequent to previous hysteroscopic metroplasty.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2003，107(1):98－100.

10 Satirolu MH，Gözüküçük M，Cetinkaya SE，et al.Uterine rupture at the 29th week of subsequent pregnancy after hysteroscopic resection of uterine septum.Fertil Steril，2009，91(3):934.e1 －3.

11 Kerimis P，Zolti M，Sinwany G，et al.Uterine rupture after hysteroscopic resection of uterine septum.Fertil Steril，2002，77(3):618－620.