吴 健 丁岩冰 邓 彬 鞠泽生 李 强 孙建宏 马建明 王远志

(江苏省扬州市第一人民医院消化内科，扬州 225001)

胆囊结石合并胆总管结石(common bile duct stone，CBDS)占胆石症10% ～33%［1］。随着腹腔镜及内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)等微创技术的快速发展，胆囊结石合并CBDS的病例可选择腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)为基础的多种手术方案，除 LC联合腹腔镜胆总管探查(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)外，目前最广泛应用的治疗方案为所谓的“双镜联合手术”，即 LC联合内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)［2，3］。近年来出现的腹腔镜内镜会合(laparo-endoscopic rendezvous，RV)具有胆总管结石清除率高，并发症发生率低，住院时间短等优点，但同样存在操作复杂、单次手术时间较长等劣势［4～6］。本研究回顾性分析我院2009年6月～2012年2月85例采用同步LC联合EST或LC联合术前EST治疗胆囊结石合并CBDS的临床资料，探讨胆囊结石合并CBDS微创治疗方式的选择。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准:有临床症状(腹痛、呕吐等)、体征(右上腹痛、黄疸等)、总胆红素、转氨酶升高等;腹部超声或MRCP检查示胆囊结石及可疑CBDS或胆总管直径＞8 mm。排除标准:年龄＞80岁或＜18岁;ASA评分≥4;化脓性胆管炎(体温＞38.5℃、右上腹痛伴压痛、高胆红素血症);合并急性胰腺炎(血淀粉酶高于正常3倍以上);孕妇;有上腹部手术史;失代偿肝硬化等不适合内镜及腹腔镜手术的其他情况。

所有患者术前告知手术方式及风险，根据个人意愿选择手术方式，并签署知情同意书，分为同步手术组和序贯手术组。所有手术操作由同一组手术人员完成。同步手术组42例，手术方案为LC术中行ERCP联合EST胆总管取石;序贯手术组43例，手术方案为先行EST，术后24～72 h内再行LC，手术操作流程见图1。2组患者一般资料比较无统计学差异(P＞0.05)，有可比性，见表1。

图1 手术操作流程

表1 2组一般资料比较(±s)

表1 2组一般资料比较(±s)

*中位数(最小值～最大值)

组别 年龄(岁)分级男女性别 ASAⅠ～Ⅱ级 Ⅲ～Ⅳ级同步手术组(n=42)60.2 ±8.4 25 17 40 2序贯手术组(n=43) 61.7 ±8.0 26 17 42 1 t(χ2)值 t= －0.843 χ2=0.008 χ2 MRCP检查结胆总管结石数目=0.370 P 值 0.402 0.929 0.543组别 实验室检查TBIL(μmol/L) γ-GGT(U/L)单发结石 多发结石同步手术组(n=42)59.0(8.6 ～467.1)*MRCP检查胆总管直径(mm)9.4 ±3.1 9.4 ±3.1 23 19序贯手术组(n=43) 71.2(6.8 ～452.5)* 9.2 ±3.0 9.2 ±3.0 25 18 t(Z，χ2)值 Z= －0.593 t=0.302 t=0.302 χ2 0.553 0.763 0.763 0.754=0.099 P值

1.2 方法

同步手术组:鼻导管插管全身麻醉。建立气腹，气腹压力为12～14 mm Hg。置入腹腔镜器械，先解剖胆囊三角区，结扎胆囊动脉，显露胆囊管，靠近胆囊侧结扎，靠近胆总管侧剪开胆囊管做斜行切口，插入造影导管(图2)，注入造影剂行胆总管造影进一步明确胆总管结石情况(图3)，明确存在胆总管结石后，十二指肠镜插入十二指肠降段，行选择性胆总管插管，插管成功后取石球囊或取石网篮沿导丝插入胆总管，取石困难者可行机械碎石或气囊扩张，完成胆总管取石(图4)。如选择性胆管插管困难(尝试插管3次或10 min不成功)，则转为腹腔镜下经胆囊管沿造影导管插入黄斑马导丝(图5)，至胆总管末端，越过十二指肠乳头至十二指肠降段，造影导管沿黄斑马导丝进入十二指肠(图6)，抽出导丝，再以导丝末端反插进入十二指肠。此时经口插入十二指肠镜，至十二指肠降部，经十二指肠镜用圈套器将导丝拉至体外，然后沿导丝逆行将切开刀插入十二指肠乳头(图7)。内镜操作结束后，尽量抽净胃肠道内气体，腹腔镜下结扎胆囊管，切除胆囊。

序贯手术组:先行ERCP及EST取石，患者左侧卧位或俯卧位，插入十二指肠镜置管造影，了解胆道情况，十二指肠乳头肌切开，取石网篮及球囊取石成功后，留置鼻胆管引流，24～48 h内经鼻胆管胆道造影，残留结石可再次取石，若无残留结石行LC。

图2 经胆囊管插入造影导管 图3 胆总管造影 图4 胆总管取石 图5 经胆囊管插入导丝 图6 造影导管沿导丝进入十二指肠 图7 乳头肌切开

1.3 观察指标

手术时间(序贯手术组为2次手术时间之和);并发症发生率(包括EST并发症如出血、穿孔、胰腺炎、高淀粉酶血症等;LC并发症如胆漏等);手术成功率;术后住院时间(序贯手术组为ERCP术后住院时间);术后随访情况。

2 结果

同步手术组中1例ERCP及EST胆管取石后，因胆囊周围炎性粘连严重，转为开腹胆囊切除术，7例因内镜操作过程中选择性胆管插管困难，转为RV术式。序贯手术组2例因内镜下选择性胆总管插管失败，转为开腹胆囊切除及胆总管切开取石。2组手术时间无显著性差异。同步手术组术后高淀粉酶血症发生率明显低于序贯手术组，但2组术后急性胰腺炎发生率无显著性差异，见表2。2组均无出血、穿孔、死亡等严重并发症发生，急性胰腺炎均为轻度胰腺炎，经及时处理后均治愈，未发展为重度胰腺炎。序贯手术组ERCP术后平均2.8 d(1～10 d)行LC，其中3例因并发急性胰腺炎分别在ERCP术后第7、9、10天行LC。同步手术组术后住院时间较序贯手术组显著缩短［(5.9 ±1.7)d vs.(7.8 ±2.4)d，t= －4.203，P=0.000］。85 例术后随访2～25个月，平均16个月，术后8周复查彩超、MRCP及肝功能等均未发现结石复发及手术相关并发症。

表2 2组手术情况比较

3 讨论

随着腹腔镜及内镜技术的快速发展，胆囊结石合并CBDS常采用LC联合LCBDE或“双镜”联合的手术方式，但哪种为最佳的治疗方案尚未达成共识，因LCBDE操作较复杂，且对器械设备有较高要求，目前，LC联合术前EST是国内大多医疗单位最常选择的微创治疗方式［6］，其存在一些缺点:大多需要2次住院，实施2次麻醉和手术，增加住院时间和医疗费用;即使术前EST取石成功，少部分病例如LC失败，还是要转为开腹手术;术前EST如发生急性胰腺炎等并发症可导致LC不能如期进行，本研究中序贯手术组3例因并发急性胰腺炎延误实施LC手术而明显延长住院时间。

近年来，相继有LC术中同步ERCP+EST治疗胆囊结石合并CBDS的报道，La Greca等［7］对27篇术中ERCP文献进行分析，纳入病例8～96例，共795例;手术成功率69.2% ～100%，平均92.3%;术中内镜操作平均时间35 min，外科平均操作时间为104 min;4.7%的病例转为开腹手术，并发症发生率5.1%;死亡率很低，为0.37%。Morino等［8］研究显示LC术中同步EST与LC、EST序贯手术方案比较，急性胰腺炎、高淀粉酶血症等手术并发症发生率无明显差异，但手术成功率明显提高(95.6%vs.80%)，住院时间明显缩短(4.3 d vs.8 d)，医疗费用明显减低。Lella等［9］对120例胆囊结石合并CBDS ERCP术后胰腺炎并发症的危险因素进行随机对照研究，研究结果显示同步“双镜”手术患者无一例并发急性胰腺炎，序贯手术组有6例发生医源性急性胰腺炎。本研究结果显示2组手术时间无明显差异，但同步手术组比序贯手术组高淀粉酶血症发生率明显降低，住院时间明显缩短［(5.9±1.7)d vs.(7.8 ±2.4)d，t= －4.203，P=0.000］。

同步“双镜”联合手术也面临几方面的困难。①多采用腹腔镜下经胆囊管插管置入导丝的RV术式，该项技术存在的最大争议在于手术时间延长，Enochsson等［10］报道LC联合术中ERCP操作时间为(192.0 ±8.9)min，比腹腔镜同步胆囊切除、胆总管探查手术延长85 min。我们开始开展这项工作时同样常规采用RV术式，发现确实存在一定的操作难度，手术时间延长，目前，我们首选LC联合内镜下逆行胆管插管，选择性插管困难时转为RV术式，既避免了反复插管、注射造影剂、预切开等操作可能带来的并发急性胰腺炎、出血的风险，又简化了手术操作流程，节省了手术操作时间。本研究中同步手术组7例术中选择性插管困难转行RV术式，与序贯手术组比较手术时间无显著差异。另外，我们在操作中的体会是耗费时间的除手术操作本身外，与X线机及内镜设备摆放调整、手术人员的轮换站位等因素有关，在进一步完善手术流程后可相应解决。②该工作实施需面临外科医生和内镜医生合作的问题，一旦外科术中胆道造影证实CBDS立即实施术中ERCP，要求内镜医生必须做到同步配合手术，这样才能尽量的节省手术时间，然而实际操作中往往存在一定的困难。本研究中入选病例术前均行MRCP检查确诊CBDS，外科手术开始内镜医生及内镜设备已经就位，可以高效地组织同步“双镜”联合手术。③经口气管插管全身麻醉可能影响十二指肠镜操作，我们在术中采用经鼻气管插管全身麻醉，最大限度地降低对内镜操作的影响。

本研究显示同步与序贯腹腔镜、内镜联合均为有效治疗胆囊合并CBDS的微创手术方案，在同步双镜联合中选择性采用RV，可降低并发症发生率、缩短住院时间。

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3 张 成，安东均，马富平，等.十二指肠镜、腹腔镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石.中国微创外科杂志，2008，8(2):151－152.

4 Ghazal AH，Sorour MA，El-Riwini M，et al.Single-step treatment of gall bladder and bile duct stones:A combined endoscopiclaparoscopic technique.Int J Surg，2009，7(4):338 －346.

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6 李 健，李志新，郭绍举，等.腹腔镜内镜同步治疗胆囊合并胆总管结石的探讨.中华消化内镜杂志，2010，27(2):107－109.

7 La Greca G， Barbagallo F， Sofia M，etal.Simultaneous laparoendoscopic rendezvous for the treatment of cholecystocholedocholithiasis.Surg Endosc，2009，24(4):769 －780.

8 Morino M，Barrachi F，Miglietta C，et al.Preoperative endoscopic sphincterotomy versus laparoendoscopic rendezvous in patients with gallbladder and bile duct stones.Ann Surg，2006，244(6):889 －893.

9 Lella F，Bagnolo F，Rebuffat C，et al.Use of the laparoscopicendoscopic approach，the so-called “rendezvous”technique，in cholecystocholedocholithiasis:a valid method in cases with patientrelated risk factors for post-ERCP pancreatitis.Surg Endosc，2006，20(3):419－423.

10 Enochsson L， Lindberg B， Swahn F， etal.Intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP)to remove common bile duct stones during routine laparoscopic cholecystectomy does not prolong hospitalization:a 2-year experience.Surg Endosc，2004，18(3):367－371.