彭燕蓁 张 玮 段 华

(首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心，北京 100006)

保留子宫动脉上行支的子宫体大部分切除术是近年来开展的治疗子宫良性疾病的保守性手术方式，因其能有效保护卵巢的血液供应及功能，维护盆底结构的完整性及支持力，维持了因术后仍有周期性少量月经所带来的患者良好心理感觉，故临床应用越来越广泛。但因其需要保留子宫肌层1～2 cm，故存在术后疾病复发的可能性［1］，尤其对于子宫腺肌症患者，因病灶弥漫性生长，是否会存在术后复发率更高?本研究选择2007年1月～2009年8月在我院妇科微创中心行保留子宫动脉上行支的子宫体大部分切除术，随访资料完整，经术后病理证实为子宫腺肌症的41例为研究对象，对其手术疗效及术后复发情况进行分析，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组41例，年龄32～45岁，(39.3±4.6)岁。1例未孕;40例孕1～10次，平均3.2次。产0～2次，平均1.1次。术前均有进行性加重性痛经，痛经评分为(7.2±2.3)分;24例有月经量过多症状，图示出血评分(pictorial blood loss assessment chart，PBLAC)为(230.2 ±69.6)分;血红蛋白82 ～137 g/L，(114.3 ±22.7)g/L，其中36 例血红蛋白 ＜110 g/L;10例合并盆腔子宫内膜异位症。

病例选择标准:年龄＜45岁，无生育要求，有保留子宫愿望，术前TCT检查及诊刮除外宫颈及子宫内膜恶性病变。

1.2 方法

常规开腹，在阔韧带无血管处打洞，于子宫峡部置入橡皮止血带阻断子宫动脉血供，30 min开放1次。于子宫角部内侧U形切除子宫体至子宫峡部，尽量切除病变组织，保留双侧子宫动脉上行支及子宫两侧壁宽约1.5～2 cm，厚约0.5 cm肌层组织，1-0爱惜康可吸收线间断8字缝合子宫前后壁肌层，再平行行褥式缝合浆肌层，以形成“小子宫”，两侧输卵管及卵巢固定于“宫底”部两侧，基本保持了子宫及其附件的正常位置及形态(图1)。

图1 保留子宫动脉上行支子宫体大部分切除术

1.3 随访及疗效判断标准

术后1、6个月定期门诊复查、电话询问，6个月以后通过门诊、电话随访，并填写问卷表。随访内容包括:月经周期、经量、痛经程度，术后3～6个月复查B超了解子宫大小及肌层情况。痛经程度判断:采用疼痛0～10分线性视觉模拟评分法(visual analog scale，VAS)［2］(0 分代表无痛，1 分代表最轻微的疼痛，10分代表最严重的疼痛)进行疼痛评分，记录病人手术前后疼痛在标尺上的位置。根据评分将疼痛分为4度:0分为无痛;1～3分为轻度痛;3～5分为中度痛;5～8分为重度痛;8～10分为极度痛。月经量判断:月经量评分采用PBLAC法，根据Higham等［3］的标准，每月 PBLAC评分超过100分认为月经量＞80 ml，可诊断为月经过多。子宫体积:接椭圆体公式计算(0.52×长径×前后径×横径)。子宫腺肌症的复发标准［4］:痛经缓解1年以上，再次出现症状，除外其他疾病所致。

2 结果

2.1 手术情况

手术时间70 ～135 min，(86.2 ±14.4)min;术中出血50 ～500 ml，(169 ±95.5)ml;术后排气时间19～32 h，(21 ±9)h;术后病率 4.9%(2/41);术后住院时间4～7 d，(5±1)d。

2.2 手术疗效

术后4例有正常月经量;30例月经量明显减少，经期持续1～3 d，其中4例月经周期延长，只有阴道点滴出血;7例出现闭经。术后PBLAC评分(32.4 ±9.7)分，与术前(230.2 ±69.6)分比较差异有显著性(t=42.163，P=0.000)。41 例术前均有进行性加重痛经症状，痛经程度评分为(7.2±2.3)分，术后3个月痛经程度评分(1.2土0.8)分，术前后比较有显著性差异(t=26.754，P=0.000)。

2.3 复发及相关因素

6例痛经缓解1年以上，再次出现痛经症状，复发率14.6%(6/41)，复发时间为术后1～2年。术后复发率与年龄、术前子宫大小、病程及是否合并子宫内膜异位症无关，见表1。

表1 子宫腺肌症术后复发有关因素分析

3 讨论

3.1 子宫腺肌症的治疗现状

子宫腺肌症是子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层伴有平滑肌增生的良性疾病，多发生于30～50岁女性。常见临床症状为痛经、月经量增多、不育。近年来，随着剖宫产率的增高及宫腔手术的增多，此病的患病率逐渐增高［5］。子宫腺肌症的常用治疗方法有药物治疗及手术治疗［6］，药物治疗有口服避孕药，孕激素，孕三烯酮，促性腺激素释放激素类似物(GnRH-a)等，多用于年轻有生育愿望的患者，近期疗效明显，但只是暂时性缓解症状，停药1个月经周期后，多数患者症状体征复发［7］。手术治疗有保守性手术及子宫(次)全切除术，既往保守性手术包括子宫腺肌瘤切除术，宫腔镜子宫内膜切除术，腹腔镜子宫动脉阻断术等。因子宫腺肌病灶呈弥漫性增长，手术难以全部切除，所以仍面临术后复发问题，蒋红叶等［8］报道子宫腺肌瘤切除术后复发率为16.9%。宫腔镜子宫内膜切除术治疗子宫腺肌症的术后复发率为24%［9］，因为此术式只能最大限度切除靠近子宫内膜的病灶，对于侵入较深者则效果不佳，且术中由于子宫肌层暴露于宫腔后因膨宫作用，飘落的子宫内膜可能侵入肌层造成医源性子宫腺肌病。全子宫切除术能彻底治愈子宫腺肌症，但术后卵巢功能减退，盆底结构改变均影响患者生活质量，尤其年轻患者更希望在治疗疾病同时，能够保留子宫。

子宫体大部分切除术是近年来开展的治疗绝经前妇女良性疾病的保守性手术。与全子宫切除术比较，在手术时间、出血量、术后排气时间等方面无显著差异，术后子宫动脉上行支保留完好，血流良好，激素水平与术前相比无明显降低，术后性生活质量的降低及围绝经期症状的发生均显著低于对照组［1，10］。子宫体大部分切除术既往多用于治疗子宫肌瘤，其理论基础为90%以上的子宫肌瘤发生于子宫体，故术后疗效好，复发率低［11］，近年来，也有关于该术式治疗子宫腺肌症的报道［12］，本研究显示术后患者的痛经及月经过多症状均得到明显缓解。

3.2 子宫体大部分切除术治疗子宫腺肌症疗效的有关因素分析

子宫体大部分切除术治疗子宫腺肌症是否存在较高的术后复发率，一直是临床医生所关心的问题。本组术后复发率14.6%(6/41)，复发的原因可能是子宫腺肌症病灶为弥漫性增长，切除大部分子宫体后，仍有少量病灶残留。但因手术切除了大部分子宫内膜，可有效地阻止内膜组织进一步侵入肌层形成新的病灶，可能是术后复发率不高的原因之一。既往认为年龄越轻的患者，因卵巢功能状态越好，可能会导致术后复发率更高，但本研究显示复发与患者的年龄无关。保留子宫两侧壁能最大限度地切除已存在的腺肌病灶，而术后“在位内膜”的大部分切除，阻断了子宫腺肌症发病的源头，因此，卵巢功能的状态不是影响术后复发的因素。牟慧芳等［13］认为合并盆腔子宫内膜异位症会影响术后的效果及增加复发率，因此，术前仔细彻底的排除非常重要。本研究结果显示合并盆腔子宫内膜异位症不是影响术后复发的因素，因此，此术式同样适用于合并盆腔子宫内膜异位症患者。术前子宫体积的大小也不是影响术后复发率的因素，手术时彻底切除子宫腺肌症病灶，使保留的肌层内残留病灶数目降至最低，才是预防术后复发的关键。

综上所述，子宫体大部分切除术治疗子宫腺肌症有较好的临床效果，术后复发率较低，我们认为患者年龄、术前子宫体积大小、病程及是否合并子宫内膜异位症均不是实施此手术的限制因素，但作为治疗子宫肌腺病的一种新的术式，其效果及适应证还需要大样本的前瞻性临床研究。

1 吴 菲，李光仪.保留子宫血管的子宫切除术的研究进展.中国微创外科杂志，2009，9:165 －167.

2 Huskisson EC.Measurement of pain.Lancet，1974，2:1127 －1131.

3 Higham JM，OBrien PMS，Shaw RW.Assessment of menstrual blood loss using a pictorial chart.Br J Obstetr Gynecol，1990，97(7):734－739.

4 韩 丹，冯力民.子宫内膜剥除术治疗子宫腺肌病预后相关因素分析.武警医学，2010，21(1):40 －42.

5 Kumakiri J，Takeuchi H，Miyamoto H，et al.An advanced flexible laparoscope with wide optic angle for observing diaphragmatic lesions associated with eatamenial pneumothorax.Fertil Steril，2008，90(4):1200－1204.

6 周应芳，白文佩.子宫腺肌症诊断及治疗研究进展.中华妇产科杂志，2006，42(2):142 －143.

7 彭 超，周应芳.子宫腺肌病的药物治疗.实用妇产科杂志，2006，22(1):8 －10.

8 蒋红叶，姚书忠，陈淑琴，等.子宫腺肌症病灶切除术治疗子宫腺肌病59例临床分析.腹腔镜外科杂志，2011，16(10):788－790.

9 王世进，华彩红，王艳敏，等.子宫腺肌症TCRE术后联合孕激素治疗的临床研究.医学信息手术学分册，2006，19(3):34－36.

10 王金娟，张 玮.不同子宫切除术式对中青年女性卵巢功能影响的研究.北京医学，2008，30(2):96 －99.

11 刘新民.子宫良性病变的新型手术——保留子宫内膜及子宫动脉上行支的手术.中国医刊，2004，39(11):4－5.

12 张文英，王晓萍，李 萍.子宫大部分切除术治疗子宫腺肌症的临床研究.中国现代医生，2010，48(3):32 －36.

13 牟慧芳，王 萍，张同霞.子宫体大部分切除术治疗子宫肌腺病效果观察.中国实用临床医学，2008，2:51－52.