文力 周浩 冷斌 张新超

1 临床资料

患者男性，65岁。主因“间断胸痛10年，加重2 d”来我院就诊。患者于10年前出现间断胸痛，曾于当年行介入检查诊断冠心病，并于左前降支置入支架1枚。后症状间断发作，2 d前明显加重，发作频繁，自行应用硝酸甘油喷雾剂口喷治疗效果不佳。既往有窦性心动过缓病史，自青年时查体发现静息时心率40～60次/min。吸烟50包年。否认高血压、糖尿病史，无快速型心律失常病史。查体:体温35.8℃，脉搏46次/min，血压95/45 mm Hg，心音清，律齐，心率46次/min，未闻及病理性杂音，颈静脉无怒张。肺部及腹部无异常。查心电图见窦性心动过缓，心率47次/min，无传导阻滞，无明确缺血表现。动态查验心肌损伤标记物肌钙蛋白(TNI)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平正常，X线胸片正常，结合其病史及临床表现考虑急性冠状动脉综合征诊断。应用硝酸酯扩张冠状动脉治疗后出现血压明显下降，但患者症状无缓解，同时应用抗凝、抗血小板聚集治疗亦无效，患者仍反复发作剧烈胸痛伴胸骨周围烧灼感，每次持续数分钟。心电监测发现患者每次胸痛发作时出现明显一过性Ⅰ、aVL、V5导联ST段抬高0．1～0．3 mV(图1)，症状缓解时心电图改变消失。此时考虑患者系冠状动脉痉挛导致心肌缺血，在心电监测下应用盐酸地尔硫艹卓小剂量(1 μg·kg－1·min－1)持续静脉泵入抗冠状动脉痉挛治疗。用药后效果明显，用药约6 min后胸痛即缓解，后静脉用药7 h期间未再见症状发作。用药期间心电监测及反复复查心电图，患者心率稳定于43～52次/min，与患者平时基础心率相当，未见新发心电传导阻滞及心动过缓加重(图2)。患者病情稳定后行冠状动脉造影检查见回旋支近端25%狭窄，余冠状动脉血管及支架内未见严重狭窄病变。后予以钙通道阻滞剂口服治疗，病情好转稳定出院。

2 讨论

变异型心绞痛是不稳定型心绞痛的特殊类型，主要病理生理改变为冠状动脉痉挛。其特征是疼痛较为剧烈，严重者可并发室性心律失常或急性心肌梗死。发作多与心肌耗氧量增加无关，心电图可见罪犯血管支配区心电图相应导联的一过性ST段抬高。而冠状动脉造影可有或无固定狭窄。治疗方面得益于钙通道阻滞剂的抗血管痉挛、舒张冠状动脉、保护血管内皮功能及抑制肌凝蛋白轻链激酶活性，增加动脉顺应性等作用，其治疗变异型心绞痛的效果十分明显;长效硝酸酯类药物也有一定作用，二者联合应用时有叠加效应。2007年美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)关于不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死(UA/NSTEMI)的指南中，严重变异型心绞痛患者可以使用二氢吡啶或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂与硝酸酯类联合治疗(适应证Ⅰa级)［1］。

治疗本例急性发作患者过程中，在应用其他药物效果不佳时，理论上有使用钙通道阻滞剂的指征。针对其合并窦性心动过缓但血流动力学尚稳定，同时无病态窦房结综合征及高度房室传导阻滞表现的特点，在药物种类的选择上我们曾考虑无负性心率作用的二氢吡啶类钙通道阻滞剂如硝苯地平，但该药有明确的交感兴奋及降压作用，且静脉及口服剂型半衰期均在3 h以上，存在加重血管痉挛和导致血压明显下降进一步影响重要脏器灌注的可能，并非理想选择。非二氢吡啶类药物中的地尔硫艹卓是Ⅰb类选择性钙通道阻滞剂，作用于L型钙通道-α1亚单位，属于电压依赖性钙通道。其作用结合点位于钙通道内侧，通道打开时地尔硫艹卓更容易与其作用位点结合，从而使该药具有(频率/使用)依赖性，即药物对高频除极的细胞更加有效。钙通道开放越频繁，药物的阻滞作用就越强，反之则弱。所以当治疗快速性心率失常如室上性心动过速时地尔硫艹卓可以明显降低心室率;而当心室率不快甚至相对缓慢时其负性心率作用较小，极少导致心动过缓［2］。注射剂型的地尔硫艹卓起效迅速，数分钟内即可起到抑制冠状动脉痉挛的效果，且其半衰期短，在心电监测下若发现心率进一步下降等不良反应可立即停用，其负性心律作用可迅速消除。同时地尔硫艹卓无交感兴奋作用，不存在诱发血管痉挛加重的可能。另外就该患者本身而言，其心率虽然为45次/min，但较其基础心率无明显下降;相比之下患者血压较基础状态下降更明显，此时经过权衡我们更应选择对心脏选择性更高的非二氢吡啶钙通道阻滞剂，以避免血压进一步下降影响重要脏器灌注。综合上述各种因素，我们在严密心电监测下小剂量开始使用注射用盐酸地尔硫艹卓治疗。使用后效果明显，用药期间心绞痛发作终止。且患者心率及血流动力学指标稳定，心率及血压较用药前无明显改变。病情稳定好转，血压回升后序贯应用氨氯地平片口服治疗，效果理想。结合之后心肌酶未见升高，冠状动脉造影未见发作时心电图所提示缺血区域的供血冠状动脉严重固定狭窄，考虑该例患者变异型心绞痛合并中度窦性心动过缓诊断明确，小剂量应用注射用盐酸地尔硫艹卓治疗后效果确切，未见不良反应。

由于目前人口老龄化趋势明显，多种合并症患者明显增多，致使临床医师在选择治疗药物时所须综合考虑的因素大大增加。但随着对药物作用机制的了解进一步加深和临床治疗经验的累积，结合临床监测手段增多，在治疗过程中经过反复思考及权衡利弊后我们仍可做出理想的选择，使患者最终获益。

［1］ Stern S，Bayes de Luna A．Coronary artery spasm:a 2009 update．Circulation，2009，119:2531-2534．

［2］ Budriesi R，Cosimelli B，Ioan P，et al．Diltiazem analogues:the last ten years on structure activity relationships．Curr Med Chem，2007，14:279-287．