崔炜

2012年欧洲心脏病学会(ESC)发布了新的心力衰竭诊断治疗指南［1］。新指南在以下方面做了重要改变。

1 脑钠肽在心力衰竭诊断中的界值及意义

鉴于在病理生理及诊断、治疗方面的明显差异，将心力衰竭明确划分为急性发作的心力衰竭(包括慢性心力衰竭急性发作和新发的急性心力衰竭)及慢性稳定心力衰竭。更改了急性发作的心力衰竭和慢性心力衰竭的脑钠肽(B-type natriuretic peptide，BNP)/氮末端脑钠肽前体(N-terminal pro B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)的诊断界值。对于排除急性发作的心力衰竭，要求BNP＜100 ng/L或NT-proBNP＜300 ng/L;但若拟排除慢性稳定性心力衰竭，则要求 BNP＜35 ng/L或 NT-proBNP＜125 ng/L。拟诊断心力衰竭时，则采用大于或等于上述界值。取消了过去诊断心力衰竭时BNP或NT-proBNP的“灰区”。提出在急性状况下，BNP/NT-proBNP升高除见于急性发作的心力衰竭外，还见于急性冠脉综合征、房性或室性心律失常、肺栓塞、合并肺动脉高压的COPD、肾功能衰竭及败血症等;在慢性情况下，BNP/NT-proBNP升高除见于慢性心力衰竭外，还可见于老年人(＞75岁)、房性心律失常、左心室肥厚、COPD及CKD等。指出在射血分数保存的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction， HF-PEF) 患 者，BNP/NT-proBNP可以升高不明显。与超声心动图、心电图、血生化及血常规等作为Ⅰ类推荐不同，BNP或NT-proBNP仅作为Ⅱa类推荐检查项目，并可作为超声心动图检查的替代指标。胸部X线检查也被推荐为Ⅱa类检查项目。

2 清晰定义了射血分数降低的心力衰竭(HF-REF)和HF-PEF的诊断条件

射血分数降低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction，HF-REF)的诊断条件包括以下3条:(1)典型的心力衰竭症状;(2)典型的心力衰竭体征;(3)左心室射血分数减低。HF-PEF的诊断条件则包括以下4条:(1)典型的心力衰竭症状;(2)典型的心力衰竭体征;(3)左心室不大且左心室射血分数正常或轻度降低(通常＞40%);(4)存在左心室结构改变(如左室肥厚或左房扩大)和/或左心室舒张功能异常。

3 明确了心力衰竭患者需要进行的辅助检查项目

2012 ESC心力衰竭指南规定，对所有心衰患者都应做以下检查:经胸超声、心电图、血生化及血常规。其中特别强调了心电图在心力衰竭诊断/鉴别诊断及治疗策略选择中的价值。心电图异常非常有助于心力衰竭的诊断，而心电图完全正常基本上可以排除急性发作的心力衰竭;如果心电图正常，且BNP或NT-proBNP水平正常，则无论是急性发作的心力衰竭抑或慢性心力衰竭的诊断可能性不大。在决定是否进行进一步超声心动图检查时，超声心动图异常与BNP/NT-proBNP异常的价值相似。QRS的宽度、节律和传导异常对心力衰竭器械治疗的选择起到决定性的作用。心力衰竭的诊断流程见图1。

图1 心力衰竭的诊断流程

4 强调了甲状腺激素测定的意义

新指南认为检测促甲状腺激素(TSH)非常重要，因为甲状腺功能亢进不但可酷似心力衰竭，而且常常加重心力衰竭。

5 明确提出了心力衰竭的治疗目标

在治疗目标方面，2012年ESC心力衰竭指南明确提出缓解心力衰竭的症状及体征、防止再住院及改善存活是心力衰竭的3个治疗目标，这是首次将防止再住院作为心力衰竭的治疗目标。

6 心力衰竭治疗的起始药物及应用顺序

不论HF-REF抑或HF-PEF患者，只要需要，起始用药均包括利尿剂、ACEI、ARB、β受体阻断剂及醛固酮受体拮抗剂(MRA)，而不必考虑射血分数。确定了心力衰竭的药物应用顺序为利尿剂+ACEI/ARB→β受体阻断剂→醛固酮受体拮抗剂→其他药物，策略并非常隐晦地建议ACEI/ARB的使用应优先于β受体阻断剂;再次强调ARB仅是ACEI的替代品，只有在患者不能耐受 ACEI时才使用 ARB(ARB+β受体阻断剂+MRA);或者虽已应用ACEI至靶剂量，但患者仍有症状且不能耐受MRA(ACEI+ARB+β受体阻断剂)。

表1 心力衰竭患者CRT治疗选择及适应证

7 适应证扩大/增加的药物

进一步扩大了醛固酮受体拮抗剂的应用范围，即对于HF-REF患者，在应用了利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻断剂后仍有症状者，均可加用MRA，而不仅限于NYHAⅢ～Ⅳ级者。

新增了窦房结抑制剂伊伐布雷定为治疗心力衰竭的适应证。建议在应用了利尿剂、ACEI/ARB及β受体阻断剂后仍有症状，且射血分数低于35%及心率超过70次/min的患者，可以考虑加用伊伐布雷定。

8 应用价值降低/不建议应用的药物

在HF-REF的药物治疗方面，进一步降低了地高辛的应用地位，将之用于在药物及CRT-D治疗后的辅助用药。

仍然没有将他汀类药物、肾素抑制剂及抗凝药(有心房颤动者除外)列入心力衰竭的推荐治疗药物，其原因是没有证据表明其在心力衰竭患者中有益。同时明确指出某些对心力衰竭患者有害的药物，包括噻唑烷二酮类药物、大部分CCB(氨氯地平和非洛地平除外)、NSAIDs及COX-2抑制剂、联合应用ACEI+ARB+MRA等。

9 非药物治疗措施在心力衰竭治疗中的价值

扩展了ICD及CRT的适应证。对于HF-REF患者，在经过积极药物治疗仍有症状(并不限于NYHAⅢ～Ⅳ级)者，如果QRS波群宽度≥120 ms，即可考虑 CRT-P/CRT-D;而对 QRS波群宽度＜120 ms者，则可考虑ICD。取消了在安装CRT-D或ICD时对左心室内径的要求。而且，如有可能，应尽可能安装CRT-D而不是CRT。NYHA心功能状态对CRT-D/CRT-P适应证的影响见表1。对于心房颤动患者或具有心脏起搏指征但不符合CRT指征的患者，CRT的获益尚未完全确认。

放宽了血运重建，主要是CABG在慢性缺血性心肌病心力衰竭治疗中的作用，建议在有心绞痛的缺血性心肌病心力衰竭患者中，左主干病变或2支或3支病变患者可以考虑CABG(均为Ⅰ类推荐)。PCI可以作为在上述情况下CABG的替代方法(Ⅱb类推荐)。无心绞痛及心肌存活的患者不能采用血运重建方法进行治疗。

认识到了心室辅助装置在心力衰竭治疗中越来越重要的作用。

10 HF-PEF目前仍缺乏改善预后的治疗措施

迄今为止，尚无任何令人信服的证据表明目前的治疗措施能够明显地改善HF-PEF患者的预后。除CCB外，那些在HF-REF患者中应该避免应用的药物在HF-PEF患者也应避免应用。

［1］ McMurray JJ，Adamopoulos S，Anker SD，et al．ESCGuidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012:The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology．Developed in collaboration with the Heart Failure Association(HFA)of the ESC．Eur Heart J，2012，33:1787-1847．