陆晓燕，王汉琴，沈丽

（第二军医大学东方肝胆外科医院 门诊部，上海200438）

肝门部胆管狭窄的原因多种多样，其中右肝动脉骑跨引起的肝门部胆管狭窄较为特殊。我院于2007年1月至2011年1月对5例肝动脉骑跨致肝门部胆管狭窄患者，采用切断右肝动脉、肝圆韧带修复胆管的方法，解除胆管狭窄，恢复胆管的完整结构，保证胆流的顺畅，同时保留并发挥Oddi括约肌抗反流的重要生理功能。现将此组病例的护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者共5例，年龄32～55岁，中位年龄42岁，男2例，女3例。术前影像学检查诊断为：肝门部胆管炎性狭窄，其中左肝管狭窄2例，右肝管狭窄1例，肝总管狭窄2例。所有病例均在术中发现右肝动脉骑跨胆管，即右肝动脉跨过胆管前方，压迫胆管，术中探查胆总管下端通畅、Oddi括约肌正常。

1.2 手术方法 取右侧肋缘下斜行切口逐层进腹，解剖肝十二指肠韧带，游离显露肝外胆管，见右肝动脉跨过肝门部胆管前方，压迫胆管，压痕处上方胆管扩张，内可及结石；解剖肝固有动脉及左、右肝动脉，离断骑跨胆管处右肝动脉；解剖肝门部胆管，纵行切开胆管前壁，将肝总管或左、右肝管狭窄处充分切开，取净肝内外胆管结石；探查胆总管下端通畅，以3－0血管缝合线将肝门部切开处相邻胆管壁整形作为重建后的胆管后壁及侧壁，靠近腹壁侧切断肝圆韧带，断端予以7号丝线缝扎。参照胆管前壁缺损的范围，充分游离肝圆韧带，在无张力情况下，将肝圆韧带覆盖于胆管缺损处，自上而下，以3－0血管缝合线间断全层缝合胆管切缘与肝圆韧带，重建胆管前壁，恢复肝门部胆管的完整结构。缝合过程中，注意胆管腔外进针、管腔外出针，线结打在胆管外，使吻合口平整、光滑。尽可能通过下段正常胆管放置T管引流，T管短臂向上越过重建处胆管上缘。术后T管放置时间大于3个月。

1.3 治疗结果 本组病例术后均恢复良好，未发生胆漏、感染等相关并发症，均康复出院。随访8～26个月，未见腹痛、黄疸、发热等胆管狭窄和胆管炎症状，恢复良好。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 入院后建立良好的护患关系，以减轻或消除患者不良的心理反应。右肝动脉骑跨引起的胆管狭窄患者，可有腹痛、发热等症状，易与肿瘤表现混淆，患者可因怀疑得肿瘤而表现出紧张、恐惧，或者是怀疑家属和医务人员隐瞒病史而表现不安，故心理护理变得更为重要和迫切[1]。针对这类患者，护理人员应充分了解病情，做好患者的心理护理。护理人员可采用多种沟通方式，与患者交流沟通，认真倾听患者诉说，及时告知患者此病属于良性疾病，但手术较复杂需要患者各方面的配合；向患者说明手术重要性，根据专业理论知识，用通俗易懂的话耐心细致给患者及家属介绍疾病的发生、发展、治疗措施、术前术后的注意事项，使其对所患疾病有一定了解，提高患者的认知能力及心理承受能力，增强机体耐受力，防止术后并发症。

2.1.2 术前准备 术前休息可以改善患者的一般状况，有助于各个器官功能的恢复。尽量进食高蛋白、高碳水化合物、高纤维素饮食，对于进食差营养状况不良者，可给予静脉营养支持，以改善机体营养，提高其手术耐受性[2]。术前1d，手术区域备皮，完成药物过敏试验，备血，配血。本类患者因手术时间可能较一般胆道手术更长，故应增加备血量，一般备800ml红细胞悬液、600ml血浆；准备术中用物，包括术中用药、病历、影像学资料、腹带等。术前晚、术日晨给予清洁灌肠，

2.2 术后护理 妥善安置患者，按各种麻醉后常规护理，正确连接各种管道，妥善固定，保持引流通畅，观察引流液的颜色、性质及量并记录。严密监测生命体征变化，正确执行术后医嘱，准确记录24h出入量，保持水电解质平衡。保证患者休息，必要时遵医嘱使用止痛剂。加强基础护理，预防并发症的发生。

2.3 并发症的护理

2.3.1 胆漏的护理 胆漏是胆道术后常见并发症之一，须严密观察病情，以早期发现并早期确诊胆漏。如引流液明显增加或发现腹腔引流液浑浊黏稠，及时送检。观察腹部体征的变化，尤其是腹痛，注意有无腹膜刺激征。一旦发现胆汁性腹膜炎，应及时通知医生，尽早处理。同时，遵医嘱加强抗炎及全身支持治疗。

2.3.2 感染的护理 临床各种治疗性操作应严格执行无菌操作规程，抗生素要按时使用，以使其处于有效浓度的控制，严格配伍禁忌。做好患者的基础护理，预防褥疮的发生，定时帮助患者翻身，加强皮肤护理。定时翻身的同时，给患者扣背，并鼓励患者咳痰，同时配合雾化吸入，以防止肺部并发症的发生。吸氧患者应观察给氧效果，及时清除鼻腔内垢物，并加强口腔黏膜的观察和护理。

2.3.3 肝功能衰竭的护理 肝功能衰竭是肝动脉切断后的主要并发症和死亡原因。护理中，密切观察患者神经症状、黄疸情况及肝功能的变化。及早发现肝性脑病的先兆[3]。观察要点包括肝性脑病的常见临床表现如性格和行为的改变、计数力下降、定向力障碍、扑翼样震颤、胡言乱语等，特别注意肝昏迷先兆表现如极度乏力、睡眠障碍、睡眠颠倒等。如出现以上表现要及时报告医生。因肝性脑病的治疗越早越好，一旦发展到Ⅱ期以上肝性脑病就很难抢救成功。术后持续给氧（流量3～5L／min）3～4d，以提高血氧的浓度，增加肝细胞的供氧量，以利于肝细胞的再生和修复[4]。准确记录24h尿量，有肝功能衰竭先兆表现者，应注意血氨的浓度，及时采取控制措施。保持大便通畅，防止便秘。对于术后3d内未排便者，应给予灌肠，以避免肠道内氨的吸收而致血氨增加。

2.3.4 肝肾综合症的护理 肝肾综合症是肝胆手术后最严重的并发症之一，一旦出现，预后极差，故重在预防。尽早发现和去除各种诱因，注意水电解质酸碱平衡，应控制钠盐的摄入，每日摄入食盐小于1g[5]。防治感染，准确记录24h出入水量，避免使用对肾脏有损害的药物如氨基糖苷类，动态观察血钾，必要时可行腹膜透析。

2.4 引流管的护理指导 引流管护理指导是保证患者顺利恢复的关键。围术期的T管护理，尤其是出院后长期带管者的T管护理是针对肝圆韧带修复胆管这一手术的最重要的护理重点和特点[6]。T管引流作为支撑管预防胆总管探查部位狭窄，对有结石的患者胆管内常合并有感染，可从T管冲洗或注入抗生素引流结石，以及从T管做T管造影以发现遗留结石或其他病变。右肝动脉骑跨引起的肝门部胆管狭窄术后患者带T管时间长，平均带管时间可达4.3个月，故出院时需带管出院，须做好带管出院的指导。T管护理时应注意：（1）稳妥固定，防止脱落：T管由缝线及胶布固定于腹壁皮肤，切记不可固定于床上或床边，以防患者翻身、活动时牵拉脱出。（2）保持引流通畅：要防止接管过长引起扭曲、受压或体外引流放置不当不能形成压力差。引流管的高度平卧时应低于腋中线，站立、活动时应低于腹壁切口，位置高易造成胆汁逆流导致感染。（3）观察引流液的性状和数量：正常胆汁颜色为黄或黄绿色，清亮无沉渣，无臭。如果引流不出或引流量过少，应查找原因，及时处理。（4）严格无菌操作：每周更换无菌引流袋，并保持体外引流通畅，引流口及其周围皮肤需及时换药，保持皮肤清洁干燥。（5）拔管及拔管后护理：经术后复查，3～6个月后患者胆汁正常，无腹痛、发热，可先夹管1～2d，如无不适可行T管造影，无异常且胆道通畅，造影24h后可拔管。（6）在患者出院时，给予患者责任医生及护士的办公电话，方便患者及家属随时向医护人员咨询T管引流的情况，及时处理。

3 小结

肝门部胆管狭窄的病因多种多样，恶性狭窄为肿瘤所致，良性狭窄多与炎症、结石有关，其中右肝动脉骑跨引起的胆管狭窄最为特殊。由于此病属于良性疾病，且其手术方式有一定的特殊性，故患者住院期间适宜的治疗方案、严密的手术准备及精心的护理，是提高手术成功率的重要保证，而细致的并发症观察和术后护理则是患者康复的关键。同时，此类患者带T管时间长，平均带管时间4.3个月，故出院时做好出院指导尤其是T管的护理，对其康复起到很大的促进作用。

[1]褚勤丽.原发性肝癌术后复发再手术患者的护理[J].解放军护理杂志，2011，28（2A）：41－42.

[2]沈娜.肝癌术后并发症的护理体会[J].中华临床医学，2009，19（11）：79－80.

[3]康秋红.肝衰及常见严重并发症的观察与护理[J].国际医药卫生导报，2009，15（8）：100－101.

[4]高志良，张晓红.肝衰竭并发症的治疗[J].中华肝脏病杂志，2010，18（11）：811－822.

[5]张爱萍，鲍鹤玫，杨晓.肝衰竭的护理进展[J].中华现代护理杂志，2010，16（18）：2224－2224.

[6]许丽丽，杨甲梅，谢峰.快速康复外科在肝胆外科围术期护理中的应用[J].解放军护理杂志，2009，26（3B）：30－31.