张海燕

河南西平县人民医院普外科 西平 463900

我国已进入老龄化社会，老年人结直肠癌并发穿孔患者日益增多。本病易与上消化道穿孔或其他原因引起的腹膜炎相混淆，又因腹腔污染重，内科并存病多，外科处理颇有风险。因此，提高老年人结直肠癌并发穿孔诊断和外科治疗效果具有重要的现实意义。2003－01—2012－01，我们共收治29例老年人结直肠癌急性穿孔患者，均经手术和病理证实。现将诊断及术式选择的体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组29例患者中，男20例，女9例;年龄62～86岁，平均67.5岁。发病至就诊时间1～12 h 13例，12～24 h 9例，24～72 h 3例，＞72 h 1例。另有3例术前已行肠镜检查确诊，术前服药作肠道准备出现腹痛。24例有大便习惯、性状改变，其中22例有黏液血便。有左、右下腹慢性疼痛23例，有消瘦者15例，发病前1～3 d有肠梗阻病史8例，用力排便5例。

1.2 临床表现 所有病例均表现为突发性腹部剧烈疼痛，腹痛起始右下腹6例，左下腹14例，上腹疼痛4例，不确定5例。检查有全腹膜炎体征21例，局限性腹膜炎8例，触到腹部包块2例，肠鸣音减弱或消失25例。X线检查示膈下游离气体24例，占82.8%(24/29)，其中19例有肠管扩张、液气平面征象。B超检查示26例有不同程度腹腔积液，肝占位2例。14例行腹部CT检查，均显示肠管扩张、积气积液，腹腔积液，右下腹肿物1例。诊断性腹穿29例，抽出黄色脓性液体或粪性液体26例，1例抽出不凝血。全部行肛门指诊，2例可触直肠肿物。行泛影葡胺灌肠造影10例，3例示左半结肠穿孔。5例入院时出现休克及早期休克症状。术前有3例已做结肠镜检查确诊，6例拟诊为结直肠癌并发急性穿孔，术前误诊为上消化道穿孔或阑尾炎穿孔14例，肠梗阻2例，结肠自发性穿孔2例，肝癌破裂出血l例。合并冠心病6例，高血压10例，慢支肺气肿6例，糖尿病6例，存在低蛋白血症3例。

1.3 肿瘤及穿孔部位 术中探查肿块位于回盲部3例，升结肠5例，肝曲部及脾曲部各1例，降结肠4例，乙状结肠10例，乙状结肠直肠交界处3例，直肠2例。肿瘤部位穿孔24例，穿孔不在癌肿部位:肿块位于肝曲部1例，乙状结肠1例患者，穿孔在升结肠。有l例肿瘤在乙状结肠直肠交界处，而穿孔在降结肠。直肠肿物2例，穿孔在乙状结肠中段。

1.4 手术方式 行右半结肠癌或左半结肠癌根治性切除I期肠吻合术12例，其中1例因癌肿位于乙状结肠，而穿孔在升结肠，加行穿孔肠段部分切除I期肠吻合+盲肠造瘘术;结肠肝曲癌根治性切除I期肠吻合术1例;左、右结肠癌I期根治切除、Hartmann造口术6例;姑息性结肠癌切除术、近端造瘘、远端关闭术3例;左结直肠癌根治性切除I期肠吻合+横结肠造瘘术2例;因术中生命征不稳，血压有下降趋势，3例只行癌肿及部分结肠段切除+近端结肠造瘘术;1例肿物与盆底部及盆腔脏器粘连固定不能切除，单纯修补穿孔+近端结肠双腔造瘘术。

1.5 病理结果 结肠腺癌18例，黏液癌8，未分化癌3。

2 结果

术后并发切口感染6例，2例全层裂开，经局部换药、Ⅱ期缝合治愈，肺部感染3例，心律失常2例，经保守治疗治愈。吻合口瘘2例，1例经充分引流治愈，围术期死亡4例(包括吻合口瘘I例)，均死于感染性休克、多脏器功能衰竭。有25例痊愈或好转出院，22例得到随访，单纯修补和姑息性癌肿切除术者7例，存活时间为5～13个月，平均7.5个月，癌肿切除者1例，存活时间9个月，18例结直肠癌根治性切除术者存活时间l1～55个月，平均32个月，其中超过4 a 3例。

3 讨论

3.1 术前诊断 老年人结直肠癌并发穿孔常缺乏特异性的临床表现，且器官功能下降，对痛觉及应激反应迟钝，加上入院时病情较重，不便行肠镜检查，使得早期诊断较困难。文献报道［1］术前明确诊断率仅19.3%。为了提高早期确诊率，改善治疗效果，笔者认为应注意:(1)提高对疾病的认识，结直肠癌的发病率以每年2%的速度上升，新发患者中约23%是高龄患者［2］，由老年结直肠癌引发的大肠穿孔近来也有增多趋势，文献报道［3］由大肠癌引发穿孔发生率为5.6%，为此，60岁以上老年人以急腹症就诊时，不能放松对此病的警惕。(2)患者入院时要有针对性的采集病史，合并休克时实行边救治边采集病史，特别注意有无大便习惯、性状改变，伴有不明原因的消瘦、乏力、贫血等表现，发病前有无服用泻药、用力排便、负重等诱因存在。(3)重视腹痛的情况及体征，问清有无慢性左或右下腹疼痛，发病前是否有腹胀、呕吐、肛门停止排气等肠梗阻表现，突发腹痛是否起始于左或右下腹，这有别于上消化道穿孔，在给予腹部检查时，特别是腹膜刺激征的部位及范围、移动性浊音、肠鸣音减弱或消失改变等重要体征，常规肛门指诊是否触到肿物，这些对鉴别诊断很有帮助，因上消化道穿孔或阑尾炎穿孔腹膜炎体征多以上腹、右下腹明显。(4)诊断性腹穿应作为常规检查，B超定位下操作，阳性率更高，抽出液体如为黄色混浊液或粪样液体，应考虑此病。(5)客观分析辅助检查，腹部立位片可见膈下游离气体，气腹征虽然对结肠穿孔无决定性的诊断价值，但因结直肠肿物可引起肠梗阻，除了气腹征，还显示出的低位肠梗阻征象，这是上消化道穿孔或阑尾穿孔少有的表现。B超检查方便、无创无痛，有报道［4］，高频超声检测能准确区分肠管内气体与腹腔内游离气体，还可发现极少量的腹腔内积液，弥补了X线检查的不足，此外可发现腹腔脏器占位病变及引导穿刺，若结合CT检查可明显提高确诊率，要灵活运用此检查。(6)对发病前有肠梗阻表现，发病时间长、腹膜炎体征明显、有休克者，我们不主张采用结肠灌肠造影检查。对于术前不能明确诊断者，不必过分强调确诊，依腹膜炎体征或气腹征，果断剖腹探查，以免延误治疗。

3.2 外科治疗

3.2.1 手术原则:老年人结直肠癌并发穿孔入院时病情多已较重，不但要考虑全身感染中毒的抢救，还要处理腹腔内污染物及感染源，同时还要考虑肿物的切除，有时不能面面具到，增加手术风险，但又不能顾此失彼。手术以抢救生命为主，迅速控制感染源，清除腹腔污染物，在病情允许情况下施行结直肠癌根治切除、I期肠吻合术或结直肠癌根治切除、Ⅱ期肠吻合术。如不能根治切除，则尽可能给予行姑息性手术或结肠造口，以减轻肿瘤负荷及患者痛苦，延长生存期。

3.2.2 手术方式的选择:依患者的全身情况、发病时间的长短、腹腔污染程度、术中大体病理、病情演变来选择，要个体化区别对待。①根治性切除I期肠吻合术:适应于右半结肠根治手术。对左半结直肠癌，因癌肿导致不同程度的梗阻，近端肠腔内粪便较多，术式选择一直存在分歧，笔者认为，对于发病时间短、腹腔内污染轻、肠管水肿不严重、血运好、癌肿可切除，患者一般情况好，能耐受手术，宜癌肿I期切除肠吻合术，I期吻合应遵循上空下通、吻合口正的原则［3］。为了降低术后吻合口瘘的风险，常规先行近段肠道减压、远段结肠反复灌洗，尽可清除结肠内积便再行吻合，对于左结直肠癌根治性切除I期吻合患者，均切除阑尾，自阑尾残端插入尿管行结肠灌洗。②结肠癌I期根治切除、Hartmann造口术:该术式既能满足癌肿的根治切除，又能避免术后吻合瘘的风险。用于术前曾有休克而术中生命征平稳的患者，腹腔污染重、近段肠管扩张明显及血运差、癌肿能切除，对I期肠吻合有疑虑者，首选此术式。③姑息性大肠癌切除术:此术式操作相对简单，不用切除全部癌肿病灶及过多的清扫淋巴结，肠道癌肿切除后行近结肠端造瘘+远端关闭术，主要用于癌肿明显外浸，远处有转移，患者全身情况差，部分患者已存在贫血，手术以控制污染源、解除梗阻、转流粪便，尽可切除部分癌肿以减轻肿瘤负荷为目的。④结直肠肿瘤切除I期肠吻合+横结肠造瘘术2例:此术式主要用于癌肿位置深，并存低蛋白、糠尿病，尚能行根治性切除，肠道冲洗不满意，手术时间基本不受限制，单纯作I期吻合又不放心，不做分期手术的原因是，横结肠造口ll期闭瘘回纳术的操作远比Hartmann术后结、直肠吻合简单方便，又能降低瘘的风险。⑤肿瘤及部分结肠段切除+近端结肠造瘘术:主要用穿孔时间长，全身中毒症状明显，术中生命征不平稳，手术时间受到限制。⑥单纯修补穿孔+近端结肠双腔造瘘术:患者全身情况较差，癌肿明显外浸，与周围组织粘连固定，且引起肠道梗阻，切除癌肿已不可能，给予裂口修补，双腔造瘘，避免关闭远端因癌肿梗阻再次引起瘘的风险。

3.2.3 重视围术期的处理:老年人结直肠癌并发穿孔时，病情凶险，术前及时联合使用抗生素，用血管活性药，以保证重要脏器的有效循环;术前还要有效治疗各种并存病，如高血压、冠心病、糖尿病等。病情允许，术中控制感染源后进一步清创腹腔内污染物，如出现血压下降、心率加快，清创要适可而止。术后治疗要注意:①严密监测生命体征，吸氧，加强营养支持，补充水及电解质，防止酸碱平衡紊乱，纠正低蛋白血症促进切口愈合;②早期进行床上活动，间歇采取半卧位，超声雾化，协助拍背排痰，有利胃肠道功能的恢复及肺部感染的控制。

［1］冯德良，苏保飞，田锦波，等.结肠癌并发急性穿孔的诊治体会［J］.中国现代医学杂志，2008，10(12):88.

［2］Barrier A，FerroL，Houry S，et a1.Rectal cancer surgery in patients more than 80 years of age［J］.J Am surg，2003，185(I):54－57.

［3］蔡强，田德太，杨玉广，等.大肠癌癌性穿孔的诊断及治疗(附25例临床分析)［J］.河南肿瘤学杂志，2009，12(3):220－221.

［4］金鑫.高频超声检测腹腔游离气体对诊断胃肠穿孔的价值［J］.中国超声医学杂志，2008，19(4):305.