张 舜，金灿道，张 荷

电子医疗文书是医护人员在诊疗过程中的真实记录，既是确定诊断、制定治疗方案和预防措施的重要依据，也是总结临床工作经验、进行医学科研、司法鉴定的重要素材［1］。医疗文书质量集中反映了医师的专业水平、临床经验、工作态度等综合素质。

本文列举了近3年某疗养院电子医疗文书质量缺陷情况，分析了军队疗养院电子医疗文书特点与缺陷原因，提出从健全医疗质控制度、强化质量意识教育、加强在职岗位练兵、优化电子医疗文书软件平台等方面提升疗养院电子医疗文书质量的方法与对策。

1 军队疗养院医疗文书特点

1.1 疗养对象特定 军队疗养院一般担负特定群体的疗养保障任务，如特勤(海勤、空勤)人员，军队高级别干部疗养［2］。因不同群体的年龄结构、疾病分布、疗养需求均有显著差异，因此对医疗文书书写也有不同要求。

1.2 疗养方式特殊 军队疗养院中特勤人员疗养以部队为单位集中管理，要求统一完成体检、体能训练、景观治疗等一系列完整的疗养流程，缺一不可，因此在医疗文书书写上对格式、内容要求较统一，需严格按标准规范化运作;军队高级别干部疗养以家庭为单位，按干部本人意愿合理制定疗养计划，根据干部身体健康情况量身定制体检项目，因此对医疗文书书写要求个性化较强，自由度较高［3］。

1.3 疗养目的不同 军队疗养院中特勤人员疗养以完成年度体检任务为目的，疗养结束时疗养院需出具每一位特勤人员的健康鉴定结论，直接关系到下一年度特勤人员能否继续开展训练、工作，因此对相应医疗文书的严谨性、科学性有着极其严格的要求;军队高级别干部疗养以养生保健为主要目的，医疗文书主要体现疗养干部目前身体健康水平，并为该干部下一步如何进行养生保健提供合理的指导

03-0188-02意见［4］。

2 某院电子医疗文书质量现状及缺陷分析

2.1 医疗文书质量现状 抽调我院近3年医疗文书共3462份，其中特勤疗养医疗文书2302份，康复疗养医疗文书1160份，根据大连疗养院版疗养体检系统软件设置，从封面和首页记录缺陷，主诉、现病史、既往史、体格检查等记录缺陷，疗程记录缺陷，医嘱单记录缺陷，医技报告单记录缺陷5个方面统计缺陷发生率。

2.1.1 封面和首页填写缺陷 107份，缺陷率3.10%。主要缺陷:疗养员基本信息填写不全，出入院诊断漏填或诊断不规范，矫治效果与专科记录不符，院内感染疾病漏填。

2.1.2 主诉、现病史、既往史、体格检查等记录缺陷 65份，缺陷率1.9%。主要缺陷:主诉记录累赘，缺乏针对性;现病史记录模式化，缺乏有鉴别意义的阳性体征或阴性体征描述;既往史、体格检查记录不全面、表述不规范。

2.1.3 疗程记录缺陷 271份，缺陷率7.8%。主要缺陷:首程记录缺少对疗养员既往疗养情况说明;对体检结果总结归纳过于格式化，缺少必要分析;上级医师查房记录过于简单，缺少有深度的内涵分析;出院小结记录对疗养员健康鉴定结论描述不规范、不严谨，出院建议千篇一律，缺乏个性化内容;对疗养员疾病矫治效果无记录、无分析;对部分阳性体征与慢性疾病缺乏有效的进一步检查及治疗方法;疗程记录超时限，疗程内容简单复制、粘贴导致张冠李戴等低级错误。

2.1.4 医嘱单记录缺陷 45份，缺陷率1.3%。主要缺陷:对特定疗养员饮食医嘱概念混淆，抗生素使用超时限，对部分药品用法、用量不清。

2.1.5 医技报告单记录缺陷 147份，4.2%。主要缺陷:报告单审签不规范、不严格;报告单粘贴、标注不规范、不醒目;部分报告单内容描述不够全面完整，缺少对诊断与鉴别诊断有重要意义的内容;部分常见疾病诊断结论过于直接，同图异病、同病异图认识尚存不足。

2.2 缺陷分析

2.2.1 责任心不强，质量意识淡薄 经检查发现的一些明显可以避免的质量缺陷，如医疗文书中项目漏填，记录时间错误，错字、漏字，简单的复制、粘贴导致明显错误，化验单粘贴格式明显不规范等。原因主要是部分医务人员自身责任意识不强，认为质控是院领导和职能部门的事，平常疗养保障任务重，出点小错误也是很正常的思想较普遍。

2.2.2 业务能力偏弱，内涵质量不高 部分医务人员只满足于一般性业务工作，认为疗养院不比医院，不需要很强的学术水平，平时工作中缺乏钻研进取精神，体现在医疗文书中就是对病情没有独立的分析和见解;对疾病的描述表达能力差;对疾病诊断和鉴别诊断概念模糊;诊断名称不规范;疗程记录空洞，流于形式，不能真实反映病情变化过程，对其分析不深入、不到位，甚至判断失误等［5］。

2.2.3 质控制度落实不够深入，执行力不强 在开展医疗质量控制工作中，往往为迎接上级部门年度检查而偏重终末质量的考评，这种阶段性检查、一次性解决问题的方法一般带有滞后性，不良影响可能已经造成，因此环节质量的管控显得十分重要。然而环节质量的管控需要实时的、不间断的全面监督与跟踪，在执行过程中往往因质控人员紧缺，医疗文书量多而打折扣。如何做好终末与环节质量管控相平衡，充分发挥其各自的优势，真正体现质量控制的时效性、全面性、高效率是目前疗养院急需探讨和解决的问题。

2.2.4 软件平台欠完善，实用性有待改进 该院使用电子医疗文书已5年，随着电子医疗文书应用的范围和程度不断扩大和深入，对软件平台的需求也越来越高。目前使用的疗养体检软件存在功能设置欠完善，录入字数、格式限制，自由度不高，医技报告单审签格式不规范等缺陷，无法更好地满足疗养保障进一步的发展需求。在实际使用过程中，由于软件功能缺陷，使经治医师在处理医疗文书的过程中势必考虑医疗质量以外的内容，给电子医疗文书的完整性、规范性、时效性造成影响。

3 对策

3.1 完善人才配备，强化层级管理

加强疗养院质控部门力量建设，突出科室层级的质控作用，把科主任作为质量管理第一人的地位凸显出来。进一步明确科室内部质控人员职责，提高科室一级的质控意识和能力，最终达到院、科二级质控管理的有效衔接，避免管理脱节的目的［6］。

3.2 健全质控机制，明确奖惩职责

研究探讨网络模式下电子医疗文书质量控制机制的形成、特点和有效防范的手段。制定并严格落实电子医疗文书质量考核讲评和奖惩机制，不定期地利用网络发布电子医疗文书质量抽查结果，将其质量与奖惩挂钩，与个人绩效、晋升、评优挂钩。

3.3 严格执行规范，狠抓整改落实

强化现行疗养质量管理相关制度规范教育，确保疗养质量各环节标准化运行，针对检查中发现的问题，严格参照相关要求认真加以分析、调研，找准问题关键，拿出切实管用的整改措施，持续跟踪问效，抓好末端落实，尤其是针对一些顽疾下功夫、见实效。

3.4 加强岗位培训，提升质量内涵

通过质量管理在职培训、岗位练兵、考核比武等方式，积极探索新型人才培养模式，建立完善基础理论与实践技能相结合、全员普训与重点培养相结合的长效培训机制，切实强化质量意识，提高质量水平，不断提升疗养保障内涵。

3.5 优化软件平台，提高质量效益

结合军队疗养院医疗保障特点，充分挖掘信息化技术在疗养保障中的应用潜力，采取外部补充，内部升级的方法，使军队疗养院电子医疗文书软件操作平台更规范、更实用、更高效。

［1］安徽省卫生厅.病历书写规范［M］.合肥:安徽科学技术出版社，2001:1-2.

［2］蒙佳珍，徐燎原，祈先秀.新形势下军队疗养院发展存在的问题与对策［J］.海军医学杂志，2001，22(2):113-115.

［3］邱明，居丽，扶青.做好部队首长保健工作的几点体会［J］.海军医学杂志，2003，24(2):103-104.

［4］陈孔斌，施文兴.军队特勤疗养存在的问题与对策［J］.海军医学杂志，2008，29(2):124-126.

［5］李华才，时玉凤，马秀林.电子医疗文书质量缺陷原因的分析与对策［J］.中国病案，2003，4(5):22.

［6］阮建国.浅谈军队疗养院信息化建设［J］.海军医学杂志，2002，23(4):99-101.

(本文编辑:彭润松)