刘玉宾 张松海 周中华

河南辉县市人民医院普外科 辉县 453600

初期开展腹腔镜胆囊切除术231例临床分析

刘玉宾 张松海 周中华

河南辉县市人民医院普外科 辉县 453600

目的探讨在基层医院普及开展腹腔镜胆囊切除术的安全性、可行性和主要并发症的预防。方法回顾分析231例行LC患者的临床资料。结果213例LC成功211例，中转开腹2例，中转率0.94%。并发症4例(肺栓塞1例、胆管残余结石2例，腹腔感染1例)。意外发现胆囊癌1例，死亡1例。结论基层医院开展LC是安全可行的，手术适应证的把握、精细的手术操作、对胆囊三角区解剖变异的熟识以及腹腔镜手术小组人员的相对固定是LC手术成功的关键。

胆囊切除术;腹腔镜;并发症预防;基层医院

腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy，LC)经过近20年的临床实践，已成为成熟定型的常见外科腹部手术，因具有创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短等优点，被视为胆囊良性疾患的首要治疗方法［1］。但胆管损伤、胆漏、出血等并发症的处理仍是一个棘手的难题，应引起足够的重视。现将我院2008－01—2011－11实施231例LC的资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组231例，男64例，女167例;年龄22～67岁，平均46岁。中转开腹2例，中转率0.94%。其中:胆囊结石并慢性胆囊炎171例，胆囊结石并急性胆囊炎26例，胆囊息肉37例，非结石性胆囊炎1例。合并糖尿病21例，高血压56例。既往有腹部手术史37例(1例行十二指肠穿孔修补术后，余均为下腹部手术)。术前均经B超或CT检查确诊为胆囊病变，术后病理证实为:胆囊急慢性炎症或胆囊息肉，1例病理提示胆囊癌(Nevin I期)。

1.2 方法

1.2.1 术前准备:年龄≥60岁患者术前检查肺功能、心功能，心率＜55次/min做阿托品激发试验，慢性阻塞性肺炎需在稳定期手术，冠心病半年内未未发作，且术前预防用扩血管及活血化瘀药物，糖尿病血糖控制在11.1 mmol/L以下。常规术前禁食、置尿管。

1.2.2 手术方法:入院后立即进行常规术前检查，无急性炎症表现则及时安排手术，急性胆囊炎患者则术前使用抗生素，3 d后无论胆囊炎是否控制均安排手术。本组采用气管插管全麻，取头高足低，左侧倾斜位。采用3孔法或4孔法技术，建立CO2气腹，压力维持8～14 mmHg，分离胆囊三角浆膜，然后用血管钳解剖出胆囊“三管一壶腹”的关系。用可吸收夹处理胆囊管和胆囊动脉后，根据情况顺行、逆行或顺逆结合切除胆囊。根据术中情况，必要时放置腹腔引流管1～3 d。

1.2.3 术后处理:常规输液3 d，急性胆囊炎、化脓性胆囊炎适当延长至白细胞降至正常，伴肝功能损害者给予保肝治疗出院前、术后1个月复查B超。

2 结果

本组231例，中转开腹2例(0.94%)，并发症4例，胆管残余结石2例，转上级医院行EST术。肺栓塞1例，腹腔感染1例，对症处理后痊愈，1例于术后第2天发生肺栓塞，经抢救无效死亡。意外发现胆囊癌1例(Nevin I期)，定期复查。无胆管损伤病例发生。

3 讨论

LC已成为治疗胆囊良性疾病的金标准，并发症发生率为2%～5.1%［2］。尤其易发生在开展的初期。特别是在基层医院初期开展LC时，一旦发生并发症，可能造成这项技术难以开展的局面。

3.1 严格掌握手术适应证 LC初期往往是发生并发症的高发期，应严格按照由易到难，由简单到复杂的原则，逐渐扩大手术适应证。开始主要选择单纯胆囊结石、胆囊息肉、慢性结石性胆囊炎等，经验积累后才可逐渐扩大手术范围如急、亚急性胆囊炎。同时必须全面掌握患者的病史、体征，了解急性发作的相关情况，如有无发热、黄疸等，并密切结合影像学资料，对手术的难易程度充分了解。

3.2 顺利度过腹腔镜学习曲线 文献报道［3］90%的胆管损伤发生在术者学习曲线期间。我们的措施为:⑴通过参加专业培训班、会议，或短期专业进修，学习、汲取他人的经验教训，提高自己的认知水平。(2)组成固定的手术小组，通过理论、实践的系统学习，使成员各司其职并密切配合，从而熟练掌握操作规程，降低因配合不当造成意外情况发生的几率。(3)初次腹腔镜手术必须在有经验的教授指导下开展。我院与上级医院联系制定长期合作项目，前200例均在教授指导下完成。这些工作在确保患者安全，降低并发症和降低中转率方面起到重要作用。还要术中精细操作，避免胆管损伤的发生。胆管损伤是LC常见且严重的并发症，多因术者经验不足，对胆囊三角的解剖结构认识不足，不了解胆道局部解剖变异，术中出血多，术野欠清，盲目钳夹电灼导致胆管损伤。或由于反复炎症发作，胆囊三角紧密粘连，胆囊三角解剖变异等［4］。术者体会从下列几方面预防:(1)LC医师必须熟悉掌握肝胆系统正常解剖和变异结构，必须具备丰富的开腹胆囊切除经验。(2)手术操作应围绕hartman袋解剖分离，此袋是LC的重要标志，沿此袋向胆总管方向解剖出与之相连变细的胆囊管，切勿为了证实胆囊管与胆总管的连接而过多的向肝外胆管方向解剖。(3)Calot三角区的解剖尽可能多采用钝性分离，同时经胆囊后三角入路解剖胆囊管。单纯胆囊结石或胆囊息肉的患者Calot三角的解剖相对容易，对炎症粘连的困难病例，首先初步判断粘连的牢固程度，然后可采用边冲洗边钝性分离的方法，切忌在未辨清条索组织前贸然切割，否则可能引起灾难性后果。认清“三管一壶腹”的结构是关键，对Calot三角区冰冻粘连或Mirizzi综合征，不能分离者应行胆囊大部切除术或果断中转开腹手术。LC术胆囊后三角入路，解剖标志清楚而恒定(胆囊壶腹大多突向外下)、解剖空间大、远离肝外胆管，由此解剖胆囊三角更容易清晰，不易损伤血管和肝外胆管［4］。(4)对于特殊病变胆囊管如急性胆囊炎胆囊管水肿增厚，或胆囊管增粗，钛夹不能完全夹闭，可采用分次上钛夹或先丝线结扎后用钛夹夹闭的方法。本组231例，其中完全逆行切除胆囊9例，顺逆结合切除胆囊45例，无1例胆管损伤。

3.3 术中规范操作预防出血，避免再次手术 出血多见于胆囊动脉后支撕脱出血、肝被膜撕脱出血、穿刺孔及分离粘连处的出血等。预防措施:(1)术中必须注意胆囊动脉变异，尤其注意胆囊动脉后支的保护，以免损伤出血影响术野。(2)分离胆囊动脉时不要过分“骨骼化”，要带些纤维组织，防止胆囊动脉滑脱出血。切断动脉时，断端不要留的过短，以免钛夹脱落。(3)分离胆囊床时应从浆肌层开始，防止过深伤及胆囊床处门静脉分支。(4)对术中渗血较多或止血不满意时，可用纱布块局部压迫，如遇出血量较大或胆囊血管回缩不能快速止血时，切忌反复电凝或钳夹，应果断中转开腹。本组术中意外出血5例，2例为后支撕脱出血，3例为剥离胆囊时过深损伤肝组织出血，均经术中处理止血未中转开腹。LC术后放置肝下间隙引流管不仅可以引流腹腔出血、渗液、漏胆等起到积极治疗作用，甚至可以避免再次手术，而且可以起到术后观察作用。尤其开展初期，更应放宽指证。本组对胆囊炎症明显、胆囊床创面处理欠理想、术中有污染者常规放置引流共40例，无引流管并发症。

3.4 正确面对中转开腹 中转开腹可以在一定程度上减少LC严重并发症的发生，尤其是基层医院开展LC的初期，更应正确掌握中转开腹的指征。我们认为出现下列情况时应果断中转开腹:(1)胆囊与周围组织严重广泛粘连，根本无法显露。(2)胆囊三角无法解剖，胆囊管、胆总管无法辨认，而胆囊又因慢性炎症、纤维增生、瘢痕挛缩，无法逆行剥离。(3)意外出血无法控制。(4)术中发现胆道损伤或腹腔内其他脏器损伤，腹腔镜下无法处理。本组患者中转开腹2例属于上述前两种情况。

基层医院开展LC初期一定要严格掌握其适应证，认真做好手术的各个环节，精细操作，正确认识中转开腹问题，避免为了微创而忽视并发症存在的问题。

［1］Yamashita Y Takada T，Kawarada Y，et al.Surgical treatment of patient with acute cholecystitis:Tokyo Guidelines［J］.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2007，14(1):91－97.

［2］高峰，梅乐园，曹波，等.2793例腹腔镜胆囊切除术后并发症分析［J］.中国现代普通外科进展，2009，12(7):636－637.

［3］陈训如.我国开展腹腔镜胆囊切除术的现状与展望［J］.腹腔镜外科杂志，2003，8(4):1931.

［4］陈永生，田雨，吴硕东。腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤的预防和治疗［J］.肝胆外科杂志，2010，18(2):89－90.

R657.4

A

1007－8991(2012)04－0037－02

(收稿 2012－02－11)